バートアイブリング鉄道事故


Bad_Aibling_rail_accident

2016年2月9日、2本のメリディアン-branded旅客列車はに関与していた正面衝突でのバートアイブリング南東ドイツインチ 2つの列車に乗った約150人のうち、12人が死亡し、85人が負傷し、そのうち24人が重傷を負った。
バートアイブリング鉄道事故
2014年に撮影された西行きの列車ET355
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詳細
日にち
2016年2月9日06:47CET(05:47 UTC)
位置
バートアイブリング、バイエルン 国 ドイツ
ライン
DBネッツ マンフォールバレー鉄道
オペレーター
バイエルンオーバーラントバーン「メリディアン」
インシデントタイプ
正面衝突
原因
シグナルマンのエラー
統計
電車 2 乗客 ±150 死亡者(数 12 怪我した 85 ダメージ
200 m(650フィート)トラック
二ヶ月事故の後、研究者らは、それが責任によって引き起こされたと発表したドイツ鉄道の列車のディスパッチャ、彼は彼の携帯電話で遊んでいたゲームに気を取られながら、2本の列車に間違った注文を与えました。コーディネーターは、それを認識して列車に緊急コードを送信しようとしたが、コンピューターに間違った組み合わせを入力したときに、エラーをさらに悪化させました。

コンテンツ
1 事件
1.1 救助活動 1.2 回復操作 1.3 反応
2 調査
2.1 タイムライン
3 推奨事項
4 も参照してください
5 参考文献
6 外部リンク

事件
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  災害の場所
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  2014年に撮影された東行きの列車ET325
衝突は、6時46分56秒で発生CET(5時46分56秒UTC) :22 にシングルトラックMangfallバレー鉄道(ドイツ語:Mangfalltalbahnのステーション間の曲線上)Kolbermoorのとバートアイブリング-クアパークの近くバートアイブリングの下水で動作バイエルン。 2016年2月11日の時点で、数人の鉄道職員を含む合計11人が死亡した。合計85人が負傷しました。24人が重傷を負い、61人がそれほど重傷を負わなかった。 事故の2か月後、12人目の犠牲者が負傷して死亡した。
2つの系列であったスタドラーFLIRT 3の下で動作複数単位、メリディアンによりブランドバイエルンOberlandbahn(BOB)の子会社Transdevドイツ。 東行きの列車は333席(ET 325)の6両ユニットで、ミュンヘンからローゼンハイムまで走る予定でしたが、西行きの列車は158席(ET 355)の3両ユニットでした。ローゼンハイムからホルツキルヒェンまで走ります。 2つの列車には150人以上の乗客が乗っていたが、カーニバルの休日のため、通常よりもかなり少なかった。列車には、合計3つのトレインイベントレコーダーが装備されていました。列車と両方の列車には、列車側の信号を強化し、運転手が危険な状態で誤って信号を通過するのを防ぐように設計された列車保護システムであるPunktförmigeZugbeeinflussung(PZB)が装備されていました。
東行きと西行きの列車はコルバーモール駅で互いに通過するようにスケジュールされ、ミュンヘンの方向に向かう西行きの列車(M 79506)は、ミュンヘンからの東行きの列車(M 79505)が到着するのを5分間待つようにスケジュールされました。西行きの列車は予定通りコルバーモールを出発したが、東行きの列車は予定より4分遅れていた。1つの列車は時速52キロメートル(32 mph)で走行し、もう1つの列車は時速87キロメートル(54 mph)で走行していました。 :22 

救助活動
バートアイブリング鉄道事故
伝説
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  km image
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ホルツキルフェン
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  踏切
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27.8 バートアイブリング
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  踏切
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  28.6 バートアイブリング-カーパーク
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  踏切
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下水処理
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30.3 衝突現場
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マングファル川 │
スタッケンホルツ 森 image
  32.4 踏切
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33.0 コルバーモール
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ローゼンハイム
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  損傷の少ない車両の1つ
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  コルバーモールでの運用準備が整った緊急エンジニアリングトレイン
救出作業は約700緊急サービス労働者の合計、関与 180人の消防士、215人のを含むバイエルン州警察の役員、50人の連邦警察の役員の30人の連邦市民保護の従業員Technisches Hilfswerkから、200人の救助バイエルン赤十字を含め、ウォーターレスキューユニットとマウンテンレスキューユニット。合計11機のヘリコプターが救助活動に参加した。ドイツとオーストリアの両方からの救急車が負傷者を病院に輸送するために使用されました。
それはStuckenholzの森とcanalisedの間にあるので、事故の現場は到達が困難であったMangfallの川(Mangfallkanal)。これにより、救急隊員はボートで輸送され、救急車で救急車を利用する必要があったため、救急車の作業はかなり困難になりました。負傷者はボートで川の対岸に引き抜かれた。

回復操作
2016年2月9日、損傷した2つの列車の復旧と撤去を支援するために、DB Netze緊急技術部門(DB Netz Notfalltechnik)に属する2台の故障クレーンがフルダとライプツィヒから派遣されました。フルダのクレーンは160トンを持ち上げることができ、ライプツィヒの2番目のクレーンは75トンを持ち上げることができます。

反応
ドイツのアレクサンダー・ドブリント運輸相が事故現場を訪れた。彼はそれが「恐ろしい光景」だったと言った。バイエルンの内務大臣ヨアヒムヘルマンは、事故がどのように起こったかを「理解するのは難しい」と述べた。アンゲラ・メルケル首相は、墜落に「失望し、悲しんだ」と述べた。ドイツのフランク・ヴァルター・シュタインマイヤー外相は、「私の心からの同情は彼らの家族に向けられている」と述べた。バイエルン州ホルスト・ゼーホーファー首相は「バイエルン州全体が動揺した」と述べた。
事故の結果、ローゼンハイム、バートアイブリングおよびその周辺地域でのパンケーキ火曜日のカーニバルのお祝いはキャンセルされました。上の伝統的な政治的議論灰の水曜日でニーダーバイエルンはオフと呼ばれていました。

調査
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  コルバーモール、ホイフェルト、バートアイブリング-カーパークの鉄道駅の信号センターとしても運営されているバートアイブリング鉄道駅の派遣事務所
ドイツの鉄道事故調査機関(Eisenbahn-Unfalluntersuchungsstelle des Bundes、EUB)は、事故の調査番号04/2016を開始しました。ドイツの警察は別の調査を開始した。警察は、11人の死亡のうち9人が、24〜59歳のローゼンハイム およびトラウンシュタイン地区の地元の男性であると特定されたことを確認した。この事故の原因は不明でした。 2016年2月9日の夕方までに、連邦運輸大臣のアレクサンダー・ドブリントは、列車の3つのトレインイベントレコーダーのうち2つが回収されたと報告した。3番目はまだくさび形の客車の1つにありました。 2月12日、3番目のイベントレコーダーが回収されたことが発表された。警察は、レコーダーが損傷したと述べたが、データを抽出する試みがなされるだろう。他の2台のレコーダーからのデータは、これまでのところ、列車乗務員の人為的ミスの兆候を提供していませんでした。
2016年2月16日の記者会見で、地方検察官(Staatsanwalt)は、クラッシュの原因として「ヒューマンエラー」を特定しました。列車のディスパッチャバートアイブリングにおけるシグナリングセンターでは、間違った指示を与えていました。ドイツの研究者は、衝突を引き起こしたであろう機械的故障または技術的欠陥の証拠を発見しなかったと述べた。ディスパッチャーはまた、デンバーンバーケルでgefährlicherEingriff(鉄道への危険な干渉)で起訴され、最大10年の懲役が科せられた。
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  Zs1補助信号
多くのドイツの鉄道の主要信号には、「Zs1」と呼ばれる追加の補助信号が装備されています(三角形の3つの白い点として示されています)。この補助信号は、列車の運転手が停止の側面を示している間に信号を通過させることを許可する書面による命令に取って代わります。列車指令員は信号所からそれを起動することができます。ディスパッチャがZs1信号をアクティブにするための、特別な操作ルールを除いて、信号ボックスには安全制御はありません。Zs 1補助信号が列車の運転手に表示されたら、運転士は主信号にあるアクティブな2000 Hzの非常停止インダクター上で列車を動かしながら、運転士のPZBボタン「Befehl」(「注文」)を押し続ける必要が。キャブ内で警告音が鳴り、運転手が書面による注文ボタンを押していることを確認します。駅でZs1信号が最後の信号である場合、列車全体が停止信号とそれに続くポイント(40 km / h(25 mph)を超えない速度)を通過した後、ドライバーは通常の速度で続行できます。 Zs 1補助信号は、列車のルートを設定できない状況でのみ使用されることになっています。ルールブックには、安全にいつどのようにアクティブ化できるかについてのセクションがありますが、地元の検察官によると、これらのルールは順守されていませんでした。
2016年4月、コーディネーターが当時携帯電話でゲームをしていたことが明らかになりました。両方の列車が進むことを許可してエラーを犯したことに気付いた後、彼は緊急電話をかけようとしたときに間違った番号をダイヤルしました。列車にも信号システムにも技術的な障害はありませんでした。これらの新しい発見により、検察官は、Augenblicksversagen(注意の欠如)の当初の仮定を覆し、それをより重い罰則を伴うPflichtverletzung(義務違反)の容疑に変えた。その結果、逮捕状が発行された。列車のディスパッチャがで開かれた公判前の拘禁4月12日2016から 検察官はの12個のアカウントに非難して7月中旬2016年にトラウンシュタインに裁判所に電荷を持っfahrlässigeTötung(不随意過失致死、過失により、すなわち殺人)およびfahrlässigeKörperverletzungの89件のアカウント(不本意なバッテリー、つまり怠慢による負傷)。主な裁判は2016年11月10日から12月5日までの7日間に予定されていた。裁判の初日、被告は検察官が提起した告発を自白したが、彼の弁護士は有罪の程度を評価することを望んでいた。その後の訴訟の間、彼は犠牲者に対してある程度の思いやりを示したが、被告はモバイルゲームへの彼の関心の強さに関する質問に答えることを拒否した。
EUB調査委員会の専門家証人は、連動セクション(Betriebsstellbuch)の文書が古く、わずかに不正確であり、緊急ラジオの指示が含まれていないことを法廷で示しました。それにもかかわらず、実際のインターロック設定は論理的であり、経験豊富な列車指令員が正しく処理できるように完全に機能していました。しかし、被告は問題処理の一般的なガイドラインに従わなかった-信号所のパネルで既存のルート(Blockabschnittsprüfung)を再確認した場合、自動的にブロックされていたコルバーモールからの列車に設定されたルートを簡単に見つけることができたはずです。バートアイブリングの終了信号。また、異常な状況下でゆっくりと進むために、彼は列車の運転手に無線で連絡しませんでした。しかし、元のエラーはやや早く発生しました。列車の1つが遅れて走っていたため、彼はいくつかの信号をジャグリングして、踏切をコルバーモールからバートアイブリングに移動することを選択しました。ただし、わずか4分の遅延で、このアクションは許可されませんでした。
裁判所は12月5日、彼はすべての容疑で有罪であると裁定し、3年半の懲役を宣告されました。 Michael P(40)の弁護士が一週間後に上訴を放棄したため、評決は最終的なものである。 2018年7月、彼は懲役3分の2を務めた後、保護観察で釈放された。これは、ドイツの法律(§57StGB)に準拠しているため、有罪判決の直後にすでに予想されていました。
予備報告書は、2017年3月7日にドイツの調査機関によって発行されました。報告書は、インフラストラクチャは完全に機能しているが、一部の文書はわずかに古くなっていると述べています(たとえば、未使用のGSM-R無線充填ステーションがリストされています)。再構築されたタイムラインは、クラッシュの35秒前に緊急通報が最初に開始されたが、間違った緊急通報グループに対して開始されたことを示していました。トラックワーカーの緊急コードは、一般的なGSM-R緊急番号(コード569、「トラックサイドメンテナンスグループ:優先度の高い通話」、「Notruf-Strecke」、「Not Str MWM – MRO」というラベルが付いています)の代わりに2回選択されていました。コード299、 “”電車・グループ:緊急コール””、 “” Zugfunknotruf “”、ラベル”” ZF-ないMWM – MRO “”)。最終調査報告書は2018年10月29日に公開されました。

タイムライン
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  Bad AiblingKurparkの出口信号。事故当日、赤いランプの下にある3つの白い点が列車の通過を許可しました
再構築されたタイムラインは、西行きの列車79506が6:37にコルバーモール行きの区間に入ったことを示しています。次の一連のイベントの最初のアクションは、列車指令員がコルバーモール駅への入場とバートアイブリングへの退出の両方を許可する列車の信号を設定した6:38に発生しました。西行きの列車は6時40分に駅に到着した。列車は、東行きの列車が到着するまで、ホームで6:45まで待つことになっていた。
東行きの列車79505は6:42にバートアイブリング駅に到着します。コルバーモールの出口信号が通過するように設定されていたため、信号ボックスはこの列車のバートアイブリングへの単線区間をブロックしました。それにもかかわらず、列車指令員はバートアイブリングからコルバーモールに向かう東行きの列車の出口信号を設定しようとしました。彼は、駅の出口信号の6:43の交換信号「注文」と、6:45の次の駅Bad Aibling Kurparkの別の交換信号を使用して、技術的なエラーを想定することで状況を解決しました。これで、両方の列車が反対方向に単線セクションに入ることが明確になりました。
東行きの列車は6:43:38にバートアイブリング駅を出発します。列車が危険な信号でアクティブなPZBインダクターを通過するときに、列車レコーダーから時間がかかりました。コルバーモールの西行きの列車79506は、06:45:02に駅を出発する通常の出発時刻を待ちます。東行きの列車79505のトレインレコーダーは、06:45:14にバートアイブリングクアパークに停車し、すぐに単線セクションを続けました。Bad Aibling Kurparkで危険にさらされている信号は、06:45:46に記録されました(写真を参照)。
間もなく、列車指令員は両方の列車が同じ線路に現れる状況を認識しましたが、バートアイブリング下水処理場の近くのカーブのために列車の運転手はお互いを見ることができません。06:46:20に、他の労働者が受信した列車指令員が緊急信号を無線で送信しましたが、列車の運転手は受信しませんでした。両方の列車レコーダーは、クラッシュのわずか1秒前の06:46:55に緊急ブレーキを表示します。緊急ブレーキの前に、列車はそれぞれ56 km / hと92km / hで走行しました。06:46:56の列車レコーダーの最後のエントリは、52 km / hと87km / hの残りの速度を示しています。架空カテナリーへのエネルギー供給は、短絡を想定して6:47:02に自動的に停止されました。

推奨事項
2017年に発行された調査レポートでは、GSM-R端末のメニューオプションを変更して、緊急ボタンを押した後、1つのメニューオプションしか使用できないようにすることを推奨しています。この単一のメニュー項目は、線路保守緊急事態(コード569)と列車緊急事態(コード299)機能を組み合わせたものです。 2つの緊急機能の存在は、列車の緊急コードのみを定義する一般的なGSM-R標準に由来します。線路労働者が(見つけた障害について)列車指令員に警告し続けることを可能にするために、ドイツ鉄道はEU全体の調和基準を変更しようとはしませんでしたが、承認された国家規制当局(Eisenbahnbundesamt)に2番目のチャネルを要求しました。そうすれば、以前の非デジタルハンドヘルド電話を段階的に新しいものに置き換えることができます。その結果、トラックワーカーと列車の運転手には緊急チャネルが1つしかなく、2つあるのは列車指令員だけです。
2018年に発行された最終調査レポートには、さらにいくつかの推奨事項が追加されています。調査員はブラウンシュヴァイク工科大学に心理的環境を評価するように依頼しました。科学報告書は最終報告書に添付されています。研究者は、公式のルールブックには、運用が中断した場合に初期分析を行う方法のセクションが含まれていないことを指摘しました(1990年代にルールブックを再編成して「KernprozessStörungen」に関する章を追加したスイスとは異なり)が、必要な手順は分散しています鉄道機能に関連するさまざまなセクションにわたって。列車指令員のトレーニングには、精神的な過負荷時の正しい行動のヒントも含める必要が

も参照してください
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 ドイツポータル
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 列車ポータル
2008年チャッツワース列車の衝突、ドライバーがテキストメッセージを送信しているときに信号を逃した米国の事故
ドイツの鉄道事故のリスト
鉄道事故のリスト(2010–2019)

参考文献
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^ Jennifer Bretz”ZugunglückbeiBadAibling:Darum gibt es zweiNotruftasten”。Mangfall24。

外部リンク
コモンズには、バートアイブリングの鉄道事故に関連するメディアが
バートアイブリング・クアパーク- Kolbermoorの間のブラインドカーブのキャブビデオのYouTubeの
マングファル谷線の時刻表(2015年12月13日〜2016年12月10日)
コーディネート:北緯47度50分55度東経 12度01分46秒 / 北緯47.8486度東経12.0295度 / 47.8486; 12.0295 (バートアイブリング鉄道事故現場)”