ブラーテンズSAFEフライト239

Braathens_SAFE_Flight_239

Braathen SAFEフライト239としても知られ、アスカー事故（ノルウェー：アスカーulykkenは）だった地形に制御飛行のフォッカーF28にVestmarkaでアスカー、ノルウェーの16：33で、1972年12月23日に、。Braathens SAFEの航空機はから定期便に向かう途中だった、オーレスン空港ヴィグラとするアプローチ中にクラッシュオスロ空港、Fornebu。航空機に搭乗していた45人のうち45人が死亡し、ヴヌーコボ航空2801便までノルウェーで最も致命的な民間航空事故になりました。 1992年12月23日、ノルウェーの新聞Dagbladetによると、デンマークの市民は1976年に後期合併症で亡くなりました。
ブラーテンズSAFEフライト239
難破船の救済
事件
日にち
1972年12月23日
概要
ナビゲーションエラーによる地形への制御された飛行
サイト
Vestmarka、Asker、ノルウェー59°51′57″ N 10°20′21″ E / 北緯59.86583度東経10.33917度 / 59.86583; 10.33917コーディネート：
北緯59度51分57秒東経 10度20分21秒 / 北緯59.86583度東経10.33917度 / 59.86583; 10.33917
航空機
航空機タイプ
フォッカーF28フェローシップ1000
航空機名 Sverre Sigurdsson オペレーター
ブラーテンズSAFE
登録 LN-SUY フライトの起点
オーレスン空港、ビグラ
行き先
オスロ空港、フォルネブ
居住者 45 乗客 42 クルー 3 死亡者
41（1976年に後期合併症で死亡した人を含む）
怪我
4（最初は5、1976年に後期合併症で1人が死亡）
生存者
4（最初は5）
パイロットは、フォルネブの滑走路06への進入中にショートカットを取りました。計器着陸装置（ILS）からの誤った信号と相まって、これによりパイロットは自分の位置を誤解していました。これにより、彼らは誤った着陸経路をたどり、飛行機が丘陵地帯で地面に着陸する原因となりました。救助活動はほぼ即時に開始されたが、機体を見つけるのに６時間半かかった。3年後、調査委員会は、パイロットが自分の位置を誤解する同様の状況を回避するために、ナビゲーションを改善するためにさまざまな対策を講じるべきであると結論付けました。

コンテンツ
1 フライト
2 クラッシュ3 救援 4 調査 5 余波
6 参考文献

フライト
事故機、フォッカーF28 1000は持っていた航空機登録LN-SUY と名付けられたスヴェレ・シグルドソン。ロールスロイススペイジュニア555-15エンジンを2基搭載しました。 Braathens SAFEは、F28の打ち上げ顧客だったとスヴェレシグルドソンは、収益サービスで飛ぶために最初F28だった、初期の1969年に1972年Braathensは、その艦隊に6機の航空機を持っていました。航空会社は、航空機タイプの初期のオペレーターとしていくつかの運用上の問題を認識していました。 LN-SUYのシリアル番号は11011で、事故当時は8228時間飛行し、16710サイクルを実施していました。 65人の乗客を収容でき、NorskFlyforsikringspoolの保険に加入していました。
239便は、ビグラのオーレスン空港からフォルネブのオスロ空港への定期便で、45分かかると推定されています。それが16:00にVigraを出発したとき、4人の赤ちゃんを含む3人と42人の乗客の乗組員でわずかに遅れました。フライトはクリスマスイブの前日だったので、家に帰る人やクリスマスに家族を訪ねる人、クリスマス休暇に海外に行く人が主に利用していました。キャプテンはブラーテンズに16年間雇用され、最後の10年間は​​キャプテンとして雇用されていました。キャビンクルーのメンバーが1人いました。国内線が短かったため、コーヒーではなく、ソーダポップとビールのみを提供しました。

クラッシュ
フォルネブに着陸するための標準は、無線ビーコン、ルンバとランデブーし、約30分間15度の左折を行うことでした。その後、航空機は06滑走路に位置合わせされ、計器着陸装置（ILS）に従って滑走することができます。この操作は、名目上、高度1，100メートル（3，500フィート）で行われます。しかし、晴天時には、パイロットはアプローチパスにすばやく到達するためのショートカットを選択することがよくありました。地形が原因で、ILSビームが最大25度ずれて、パイロットが機体を早めに旋回させ、機体が間違った方向の丘の範囲を飛行する可能性がありました。これはシステムの既知の障害であったため、パイロットはアスカーで無線ビーコンの方向をチェックして、正しい位置にあることを確認しました。このショートカットは239便で実施されました。
したがって、パイロットは航空機を完全に制御できましたが、衝突時の位置を認識していませんでした。彼らは約10海里（19 km; 12 mi）のターンを早すぎました。この時、パイロットは航空管制官とクリスマスのお祝いについてプライベートな会話をしていました。機体は安全最低高度より下に降下し、公称方位にあるかのようにギアとフラップを下げた。 Sverre Sigurdssonは東に遠すぎるコースを飛行しており、強風の中を飛行していた可能性が衝撃は、ベストマルカのアスドルトエルン湖の近くで16:33 に発生しました。航空機は、暗闇と霧の中でコースから4海里（7 km; 5マイル）離れていた。

救援
全員が負傷し、ショックを受けたものの、7人が衝撃を乗り越えました。生存者の1人は、燃えている難破船から離れて他の2人を支援し、全員が難破船から離れた場所に集結しました。彼らはその後マスコミに、彼らは皆無関心でショックを受けており、助けを探す可能性については誰も考えていなかったと述べた。また、彼らの誰も彼らがどこにいるのか知りませんでした。彼らは、ヘリコプターによる捜索が行われているのを聞いたので、捜索されていることに気づきました。最初の生存者のうち2人が後に死亡し、死者は40人に達した。
フォルネブ航空交通管制は、航空機がレーダーから消えたことに気づき、16時36分にアスカーとバールム警察署に墜落の可能性があることを通知した。Fornebuは16:57にDrammen警察署に連絡し、Solliの農場周辺の捜索を依頼しました。航空交通管制は、航空機が入っていたはずのエリアを推定しました。墜落現場の推定は正確でしたが、警察に捜索するための誤ったセクターを与えました。アスカーとバールム警察署は17時に2回のパトロールを派遣しました。 ：00、1つはAskerからSolliまで、もう1つはSandvikaからNikebatterietまで。アスカーからのパトロールは墜落現場のほぼ右側を通過し、調査を停止しましたが、残骸の兆候は見つかりませんでした。17:13に警察は、捜索救助活動を行うために乗組員をNikebatterietに割り当てるよう要求しました。全体的な調整は、ノルウェー南部の合同救助調整センター（JRCC SN）によって実施されました。
18時30分までにソリに作戦基地が設立され、30人が航空機を探していた。当時、墜落現場は定義された検索範囲外でした。機体は実際には樹木が茂ったなだらかな斜面に位置していたが、山頂と高地が優先されたため、操作もより困難になった。ホリデーシーズンのため、人々は休暇を取り、警察が適切な捜索活動を行うのに十分な乗組員を派遣するのに時間がかかりました。19:00に、Rustandの農場に2番目の拠点が設立されました。さらに30人が残骸を探すために派遣され、追加の乗組員が呼び出されました。20：30に警察と航空交通管制は捜索区域が正しいかどうかを質問し始めたので、それを拡大することにしました。これにより、クラッシュサイトが検索範囲内に配置されました。セクターの2回目の拡張は22:00に行われました。この時までに、1000人以上の専門家とボランティアが参加していました。
残骸は２２時５０分、同機の推定経路を歩いていたボランティアグループによって発見された。5分後、Sylling Red Cross Search and RescueCorpsの乗組員が現場に到着しました。このとき、オペレーションセンターは発見について警告を受け、JRCCSNは23:07に警告を受けました。23時24分にフォルネブからヘリコプターが派遣され、23時41分にソリに着陸し、医師を迎えに行った。ボランティアの捜索隊の車のライトに案内されて、墜落現場へと続きました。それはひどい負傷者を拾い上げ、2回の旅行を使って彼らをソリに連れて行き、そこで救急車で病院に送られました。さらに2人の負傷者が、現場に駆けつけた救急車に運ばれました。捜索救助活動は23時59分に正式に終了しました。

調査

  LN-SUYの姉妹機であるLN-SUN
エイリーク・サンドバーグ中佐、警部補ヨハン・神父が率いる3人の正会員で構成される調査委員会が任命された。KiellandとPilotEivind Veierstadは、秘書のHans GeorgAndersenに加えて。航空航法の専門家であるArneViikが個別調査のために任命されました。委員会の正会員は、事故当日の17:00に連絡を受け、すぐに作業を開始した。残骸は調査のためにフォルネブに運ばれ、フライトレコーダーはコペンハーゲンに送られ、高度計は米国に送られました。彼らは数百人にインタビューし、同じ光と気象条件で同様の航空機で飛行し、1973年2月までに2.5メートル以上のメモと文書を収集しました。ナビゲーションエラーのため、委員会はルートを数回テスト飛行しました。ビーコンが誤った信号を送信していて、他の手段で相関せずにそれらを追跡したとき、委員会のテスト飛行は、中止しなかった場合、クラッシュをもたらすコースを提供しました。
1年後、委員会のメンバーの1人が任期を終えたため、交代しました。彼の交代要員が追いつくためにすべての調査結果を通過しなければならなかったので、これは仕事を遅らせました。捜査の期間はマスコミや近親者から批判されたが、委員会はこの件に関して所定の程度の注意を払って必要であると述べた。特に興味深い問題は、FornebuのILSシステムでした。これは、特定の状況下で誤った信号を生成します。委員会は欠点を終わらせる方法を見つけませんでした。1975年8月までに、予備報告が関係者に送られました。即時リリースの約束にもかかわらず、出版はさらに詳細を整理するためにさらに延期されました。最終草案は12月18日に運輸通信省に提出された。レポートは1976年1月4日に公開されました。
委員会は、事故の考えられる原因は、航空機が1，100メートル（3，500フィート）に降下する前に発生したはずのナビゲーションエラーであると結論付けました。同機に技術的な不具合は発見されなかった。報告書は、乗組員の手順にいくつかの欠点があると述べました：方向制御の測定値が見えにくい場所に移動された、無線コンパスが間違った周波数に設定されたため、ラハティから方位を受信しました、空気との休日に関連する会話交通管制と、船長は規則に従っていたほど休息していなかった。委員会は、天候や風が原因であるとは判断できなかったが、暗闇と霧が乗組員の位置を視覚的に示すのを妨げた可能性がある。
レポートの大部分は、フォルネブの航法援助施設に捧げられました。報告書は、無線ビーコンからの誤った信号が重要な根本的な原因であることを強調しました。滑走路01のビーコンが06のビーコンと干渉し、最大3つの誤った信号が送信される可能性があることに留意した。委員会が推奨する航空会社は、単一のシステムは決して信頼できないため、位置と方位を決定するための複数のシステムが常に使用されることを保証するルーチンを実施します。また、滑走路06への接近を支援するために、追加の無線ビーコンをドラメンに設置すること、およびその間、航空会社が06への接近中に無線ビーコンのみに依存しないことを推奨しました。レポートは、航空交通管制のワークフローにも注目しました。空港にはレーダーシステムが設置されていましたが、これは交通の監視のみに使用されており、航法援助施設とは見なされていませんでした。委員会は、航空機が間違った経路にあることを認識し、パイロットに警告した場合、航空交通管制は事故を防ぐことができたかもしれないとコメントした。十分な設備が整っていたが、そのような活動についての指示はなかった。

余波
239便はノルウェー本土で最も致命的な航空事故であり、全国で2番目に致命的であり、1996年にスバールバル諸島で141人が死亡したヴヌコボ航空2801便を上回っただけです。F28の2回目の事故であり、最初の致命的な事故でした。それは11番目に致命的なF28事故のままです。
故人は埋葬のために彼らの故郷のコミュニティに送られました。そのうち25機はオーレスン周辺からのもので、12月29日にブラーテンズSAFEによる特別なボーイング737-200便でビグラに送られました。棺桶がそれぞれの小教区に配布される前に、追悼式が空港で開催されました。犠牲者の記念碑は、ミグハイムとサンドゥンゲンの間の人気のあるスキートレイル沿いにある墜落現場の近くに建てられた。

参考文献
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