Gol_Transportes_A%C3%A9reos_Flight_1907
Gol TransportesAéreos1907便は、ブラジルのマナウスからブラジリアとリオデジャネイロへのGolTransportesAéreosの定期便でした。2006年9月29日、ブラジルのマットグロッソ州を飛行中のエンブラエルレガシー600ビジネスジェットが空中でボーイング737-8EHと衝突しました。エンブラエルの上向きの翼端は、737の左翼の約半分を切り落としました。737は空中で解散し、密集したジャングルのエリアに墜落し、154人の乗客と乗組員全員が死亡しました。左翼と尾部に深刻な損傷を負ったにもかかわらず、エンブラエルレガシージェットは7人の乗員を無傷で着陸させました。 :p.108
GolTransportesAéreos1907便
事件
日にち
2006年9月29日
概要空中衝突 サイト
Peixoto de Azevedo MatoGrossoの東200km(120 mi; 110 nmi)、ブラジル10°26′30″ S 53°18′47″ W / 10.44167°S53.31306°W / -10.44167; -53.31306コーディネート:
10°26’30” S53°18’47″W / 10.44167°S53.31306°W / -10.44167; -53.31306
総死亡者数 154 総生存者 7 最初の航空機
事故に巻き込まれた航空機PR-GTD
タイプ
ボーイング737-8EH(SFP)
オペレーター GolTransportesAéreos IATA便番号 G31907 ICAO便番号 GLO1907 コールサイン GOL 1907 登録 PR-GTD フライトの起点
エドゥアルドゴメス国際空港、マナウス、ブラジル
途中降機
ブラジリア国際空港
行き先
リオデジャネイロ/ガレアン国際空港リオデジャネイロ、ブラジル
居住者 154 乗客 148 クルー 6 死亡者 154 生存者 0 2機目
事故に巻き込まれたエンブラエルレガシー600であるN600XLは、後にXA-MHAとして登録されました
タイプ
エンブラエルレガシー600
オペレーター
エクセルエア(配達便)
コールサイン N600XL 登録 N600XL フライトの起点
サンジョゼドカンポス空港、ブラジル
最初の途中降機
エドゥアルドゴメス国際空港、ブラジル
2回目の途中降機
フォートローダーデール–フロリダ州ハリウッド国際空港
行き先
ロングアイランドマッカーサー空港、ロンコンコマ、ニューヨーク
居住者 7 乗客 5 クルー 2 死亡者 0 生存者 7 事故は、ブラジル航空事故調査防止センター(ポルトガル語:CentrodeInvestigaçãoePrevençãodeAcidentesAeronáuticos-CENIPA)と米国国家運輸安全委員会(NTSB)によって調査され、2008年に最終報告書が発行されました。CENIPAは次のように結論付けました。事故は、航空交通管制(ATC)のエラーと、米国のパイロットがレガシーで犯した間違い(交通衝突回避システム(TCAS)がアクティブ化されていないことを認識できなかったなど)が原因で発生しましたが、NTSBは両方の飛行を判断しました乗組員は適切に行動し、ATCによって衝突コースに配置され、レガシーパイロットによるTCASシステムの無効化は、直接的な原因ではなく、単なる要因であると見なされました。 :p.259
ブラジルの民間航空の危機を引き起こした事故は、当時のブラジルの航空史上最も致命的でした。 2007年のTAM航空3054便に続いて、ブラジルで2番目に最悪の飛行機墜落事故が続いています。 この事故は、ボーイング737次世代航空機の最初の船体喪失でもあり、 ボーイング737-800、 、および航空機内で死亡者を出した最初のボーイング737次世代事故。 2021年12月の時点で、ウクライナ国際航空752便およびエアインディアエクスプレス812便に続いて、737次世代シリーズが関与する3番目に致命的な事故です。
コンテンツ
1 航空機と乗務員
1.1 ボーイングの航空機と乗組員 1.2 エンブラエルの航空機と乗組員
2 衝突
3 エンブラエルの乗組員の拘留と充電
4 検索とリカバリの操作
5 調査
5.1 エンブラエルの飛行と通信シーケンス 5.2 ゴル1907の飛行と通信シーケンス 5.3 NTSB安全勧告
6 最終報告
6.1 CENIPAレポート 6.2 NTSBレポート 6.3 矛盾するCENIPAとNTSBの結論
7 余波
7.1 航空危機 7.2 法的措置
7.2.1 民事訴訟
7.2.2 刑事手続
8 大衆文化の中で
9 も参照してください
10 ノート
11 参考文献
12 外部リンク
航空機と乗務員
ボーイングの航空機と乗組員
GolTransportesAéreosツインターボファンボーイング737-800航空機、登録PR-GTDは、 186席(36エコノミープラスと150エコノミー席)の新しいショートフィールドパフォーマンスバリアントでした。 2006年8月22日に初飛行を行い、事故の3週間以内の2006年9月12日にゴルに引き渡された。
6人の乗組員と148人の乗客がボーイングの旅客機に搭乗していました。 6人の乗組員と105人の乗客はブラジル人でした。残りの乗客は他のさまざまな国籍でした。乗組員は、キャプテンデシオチャベスジュニア(44歳)、副操縦士チアゴジョルダンクルソ(29歳)、および4人の客室乗務員で構成されていました。ゴルのボーイング737飛行教官も務めていた機長は、合計飛行時間が15,498時間で、ボーイング737型機は13,521時間でした。副操縦士の総飛行時間は3,981時間で、ボーイング737型機は3,081時間でした。 :p.22
ゴル1907便は、2006年9月29日、 ブラジル標準時(BRT)15:35(18:35 UTC)にマナウスのエドゥアルドゴメス国際空港を出発しました。ブラジリア国際空港の中間停留所。 :p.12
エンブラエルの航空機と乗組員
ツインターボファンEmbraerLegacy600ビジネスジェット、シリアル番号965、登録N600XLは、Embraerによって新しく製造され、ニューヨーク州ロンコンコマのExcelAire Service Inc.によって購入され、ExcelAireによってEmbraer工場から米国への配達飛行がありました。サンパウロ近郊のサンジョゼドカンポス教授ウルバーノエルネストスタンフ空港(SJK)を14:51 BRT(17:51 UTC)に出発し、計画どおりマナウスのエドゥアルドゴメス国際空港(MAO)に向かう途中でした。中間停止。 :p.12
乗客の国籍の最終集計 国籍 乗客
クルー
合計
アメリカ3 2 5
ブラジル2 0 2
合計5 2 7
エクセルエアの運航乗務員は、米国市民であるジョセフ・レポア大尉(42歳)と副操縦士ヤン・ポール・パラディーノ(34歳)で構成されていました。 Leporeは20年以上商用パイロットであり、合計飛行時間は9,388時間で、Legacy 600では5.5時間でした。Paladinoは10年間商用パイロットであり、6,400時間以上の飛行時間を蓄積しました。 、レガシー600での3.5時間、およびアメリカンイーグルエアラインのエンブラエルERJ-145およびERJ-135ジェット航空機のキャプテンとしての317時間の飛行を含みます。(ERJ-145およびERJ-135航空機は、レガシーと同じファミリーのリージョナルジェットです。)パラディーノは、アメリカン航空の最初の役員も務め、 MD-82、MD-83、およびボーイング737-800航空機を飛行しました。米国とカナダ。両方のパイロットは、エンブラエルレガシーをキャプテンとして飛行する資格がありました。 :p.23
5人の乗客のうち2人はエンブラエルの従業員、2人はエクセルエアの幹部、5人目の乗客はビジネスジェットトラベラーの特別レポートを書いていたニューヨークタイムズの出張コラムニスト、ジョーシャーキーでした。
衝突
飛行地点から墜落現場までのおおよその飛行経路
ボーイング南東行き
エンブラエル北西行き
16:56:54 BRT(19:56:54 UTC)に、ボーイング737とエンブラエルレガシージェットは、マトゥパの町の近くのブラジルとマナウスのほぼ中間にある37,000フィート(11,000 m)でほぼ正面衝突しました。マナウスの南東750キロメートル(470マイル; 400 nmi)。 エンブラエルの左翼は、737の左翼の約半分を切り落とし、737を急降下させ、制御不能なスピンに入り、すぐに飛行中の分裂につながりました。737が打撃を受けたとき、左側のエンジンは機体に取り付けられたままの翼に残っていました。
ゴル航空機の残骸
ボーイング737は、ペイショートデアゼベドの自治体の東200 km(120 mi; 110 nmi)の密集した熱帯雨林の地域に墜落しました。 154人の乗客と乗組員全員が死亡し、航空機は破壊され、残骸は墜落現場の周りにばらばらに散らばっていた。 :pp.21–22
エンブラエルジェットは、左水平スタビライザーと左ウィングレットに深刻な損傷があったにもかかわらず、飛行を続けることができましたが、オートパイロットが解除され、翼を水平に保つためにヨークに異常な量の力が必要でした。 :p.137
当時この地域を飛行していたボーイング747貨物機であるポーラーエアカーゴ71便からの無線中継の支援を受けて、エンブラエルの乗組員は、大規模な軍事施設であるカンポデプロバスブリガデイロヴェッロソの一部であるカチンボ空港に不自由なジェット機を着陸させることに成功しました。衝突地点から160km(100マイル)。 :p.12
乗客でジャーナリストのジョー・シャーキーは、2006年10月1日に提出されたニューヨークタイムズの「37,000フィートでの死と衝突、そして生きている」というタイトルの記事で、エンブラエルに乗った彼の経験を説明しました。
そして、それは素晴らしい乗り物でした。殴られる数分前、私はコックピットまでさまよって、飛行機が美しく飛んでいると言ったパイロットとおしゃべりをしていました。私たちの高度を示す読み取り値を見ました:37,000フィート。席に戻りました。数分後、ストライキが発生しました(飛行機の尾の一部も切り落とされました。後で学びました)。
エンブラエルの乗組員の拘留と充電
レガシーの左側へのダメージ
比較のために、レガシーの損傷していない右側
エンブラエルがカチンボ空軍基地に緊急着陸した直後、ブラジル空軍とアジェンシア・ナシオナル・デ・アヴィアソン・シビル(ANAC)の職員が拘束され、飛行乗務員にインタビューしました。 2つの「ブラックボックス」(コックピットボイスレコーダー(CVR)とフライトデータレコーダー(FDR))がエンブラエルから取り外され、サンパウロのサンジョゼドカンポスに送られ、そこからカナダ、オタワ、 :分析のための輸送安全委員会(TSB)研究所でのp.62 。
最初の沈着で、エンブラエルの飛行乗務員は、ブラジリアATCによって、平均海抜約37,000フィート(11,000 m)の飛行レベル370にクリアされ、衝突が発生したときに割り当てられた高度で水平であったことを証言しました。彼らはまた、衝突時にブラジリアATCとの連絡が途絶えたと主張し、衝突防止システムは接近する交通について警告しなかった。
2006年10月2日、エンブラエルの船長と副操縦士は、マットグロッソ州司法裁判所から、さらなる調査が行われるまでパスポートを明け渡すように命じられました。ペイショート・デ・アゼベドの検察官による要請は、エンブラエルの乗組員のパイロットエラーの可能性を排除することはできないと述べたティアゴ・スーザ・ノゲイラ・エ・アブレウ裁判官によって認められました。エンブラエルの乗組員は、事故から2か月以上経過した2006年12月5日にパスポートが解放されるまで、ブラジルに留まることを余儀なくされた。外国人。」
予定されていた米国への出国前に、乗組員はブラジル連邦警察から「航空機を危険にさらす」として正式に起訴されました。これには最高12年の懲役が科せられます。2人のパイロットは、トランスポンダーのスイッチを入れなかった理由を説明する必要がありました。彼らは、裁判のためにブラジルに戻ることを約束する文書に署名した後、またはブラジル当局によって要求されたときに国を離れることを許可された。彼らはパスポートを受け取り、米国に戻った
検索とリカバリの操作
ボーイングの
フライトデータレコーダー
ブラジル空軍(ForçaAéreaBrasileiraまたは「FAB」)は、広範な捜索救助(SAR)作戦のために、5機の固定翼航空機と3機のヘリコプターをこの地域に派遣しました。森林に詳しいカヤポの人々を含む200人もの職員がこの作戦に関与したと報告された。ゴル1907便の墜落現場は、9月30日に空軍によって、牛牧場のファゼンダジャリナン近くのペイショートデアゼベドの東200 km(120 mi; 110 nmi)の座標で発見された。 伝えられるところによると、森林が密集しているため、救助隊員は墜落現場に到達するのに苦労していた。ブラジルの空港運営会社であるインフラエロは、最初は5人の生存者の可能性を示したが、その後、墜落現場に駆けつけた職員と支援した地元の警察によって収集されたデータに基づいて、ブラジル空軍からの声明が出された。 SARの取り組みでは、生存者がいないことを確認しました。ブラジルのルイス・イナシオ・ルラ・ダ・シルバ大統領は、3日間の国民の追悼を宣言した。
ボーイングの
コックピットボイスレコーダーメモリモジュールは、4週間の集中的な調査の結果、土壌に埋め込まれていることがわかりました。
ボーイング737のFDRとコックピットボイスレコーダー(CVR)の非データ部分は、2006年10月2日に発見され、調査員に渡され、調査員は分析のためにTSBに送信しました。 2006年10月25日、金属探知機を装備した約200人のブラジル陸軍がジャングルを4週間近く集中的に捜索した後、ボーイングのコックピットボイスレコーダーのメモリモジュールが見つかりました。 :p.64 モジュールは無傷で発見され、他の残骸片から分離され、約20センチメートル(8インチ)の土壌に埋め込まれ、カナダのTSBによる分析にも送られました。
10月4日、復旧作業員は遺体を近くのジャリナン牧場に設置された仮設基地に移動し始めました。FABは、識別のために遺体をブラジリアに輸送するためにC-115バッファロー航空機を配備しました。
復旧チームは、密集したジャングル環境で7週間近く集中的に作業し、犠牲者の遺体を探して特定しました。2006年11月22日までにすべての犠牲者がDNA検査によって回収され特定された。
調査
UW2、UZ6航空路を描いた、ブラジリア地域のIFR高高度途中チャートセクション
事故は、ブラジル空軍の航空事故調査防止センター(CENIPA)と米国国家運輸安全委員会(NTSB)によって調査されました。ICAO付属書13の規定に従い、NTSBは、ボーイングの製造国(国)、エンブラエルの登録および運営者の州、およびハネウェル航空電子機器の製造国の代表として調査に参加しました。両方の飛行機。
ブラックボックスと通信記録が取得されると、調査員はレガシージェットの飛行乗務員と航空管制官にインタビューし、最新の衝突防止装置を備えた2機の最新のジェット機が互いに衝突することを可能にするシナリオをつなぎ合わせようとしました。管制空域での計器飛行について。
エンブラーの飛行計画は、FL370でブラジリアに飛行し、航空路UW2で飛行し、続いてブラジリアでFL360に降下し、ブラジリアから北西に向かって、航空路UZ6に沿ってテレスフィックスに向かって進みます。ブラジリアの北西282nmi(324 mi、522 km)に位置する 航空ウェイポイントで、FL380への上昇が計画されていました。提出された飛行計画によると、エンブラエルはFL380で水平になり、マナウスに向かって進み、テレスの北西約307 km(191マイル)にある最終的な衝突地点を通過する予定でした。
エンブラエルの乗組員は、証言録取とその後のインタビューで、マナウスまでの全旅程でATCからFL370にクリアされたと主張しました。 :p.196 14:41:57にサンジョゼドカンポスで離陸する前にエンブラエルの乗組員に与えられたクリアランスの実際の記録は、後でCENIPAによってリリースされたものでした: :p.195
11月6日ゼロゼロX線リマ、エドゥアルドゴメスへのATCクリアランス、フライトレベル3セブンゼロダイレクトポソスデカルダス、離陸後のスコークトランスポンダーコード4 5 7 4、オレン出発。
エンブラエルの乗組員のFL370への高度クリアランスは、ブラジリアへの引き渡し後にさらに確認されました。その間、15:51にATCと次の無線交換が行われました。 :p.99 N600XL: ブラジリア、11月600 X線リマ、レベル…フライトレベル3セブンゼロ、こんにちは。 ATC: 11月6日ゼロゼロX線リマ、スコークID、レーダー監視。 N600XL: ロジャー。
これは、衝突前のエンブラエルの乗組員とATC間の最後の双方向無線通信でした。
エンブラエルの飛行と通信シーケンス
調査委員会の委員長であるルフィーノ・アントニオ・ダ・シルバ・フェレイラ大佐は、2006年11月16日に予備調査結果を発表した。
エンブラエルは14:51にサンジョゼドカンポスから離陸し、42分後の15:33にFL370に到達し、衝突するまでそこに留まりました。 :pp.39–41
ATCは、エンブラエルとの最後の成功した無線交換がブラジリアセンターとのVHF周波数125.05 MHzで行われた15:51まで、エンブラエルとの通常の双方向無線通信 を維持しました。その時点で、エンブラエルはブラジリアVORに近づいていました。エンブラエルは4分後の15:55にブラジリアVORを上空に飛行し、UZ6に沿って北西に向かって進みました。ブラジリアVORを通過してから7分後の16:02に、エンブラエルとの二次レーダーの接触が失われたため、コントローラーのレーダー画面にエンブラエルが報告した高度(モードC )の表示が停止しました。
二次レーダーの接触が失われてから24分後の15:51から16:26まで、エンブラエルまたはブラジリアセンターは互いに連絡をとろうとしませんでした。ブラジリアセンターはエンブラエルに電話をかけ、返答を受け取りませんでした。
その後、ブラジリアセンターは、16:30から16:34の間に、エンブラエルにさらに6回連絡を試みましたが失敗しました。16:30に、エンブラエルの一次レーダーターゲットは断続的になり、16:38までにレーダー画面から完全に消えました。ブラジリアセンターは、16:53にエンブラエルをブラインドで呼び出すことにより、エンブラエルをアマゾンセンターに引き渡すことを試みましたが失敗しました。
テレス固定エリアのIFR高高度途中チャートセクション。UZ6航空路とカチンボ空軍基地を示しています。クラッシュサイトは、UZ6のNabolとIstarの修正の間にあります
しかし、エンブラエルはブラジリアセンターへの電話を開始し、16:48から失敗し、16:53までさらに12回失敗しました。その時点でいくつかの限られた接触がなされましたが、エンブラエルはアマゾンセンターの周波数をコピーすることができませんでした。その後、エンブラエルは衝突までさらに7回、ブラジリアセンターに到達する試みを続けました。
衝突はFL370の16:56:54BRT(19:56:54 UTC)に発生しました。 :p.105 TCASはそれぞれの乗組員を起動または警告せず、乗組員も対向車を確認しませんでした。視覚的に、または衝突前に回避行動を開始します。両方の飛行機にTCASが装備されていましたが、エンブラエルのトランスポンダーは、ほぼ1時間前の16:02に動作を停止したと後で判断され、両方の飛行機がお互いを自動的に検出できなくなりました。 :p.40
衝突から約3分後の16:59:50に、Amazonic Centerは、正しい高度と最後に割り当てられたコードを含む、エンブラエルの二次レーダー応答の受信を開始しました。 17:00:30に、AmazonicCenterは無線でエンブラエルに連絡しようとしましたが失敗しました。
このボーイング747-400(登録番号N453PA)は、 Polar 71を運用し、不自由なエンブラエルジェットに無線リレーと翻訳支援を提供するのに役立ちました。
エンブラエルは衝突直後に緊急周波数121.5MHzの呼び出しを開始しましたが、後でCENIPAレポートで決定されたように、その地域の緊急トランシーバーは動作していなかったため、乗組員はその周波数でATCに到達できませんでした。 :p.61
17:01:06に、エンブラエルはボーイング747貨物機であるポーラー71と緊急着陸の連絡を取り、緊急着陸の要求をATCに中継しようとし、エンブラエルに中継と翻訳の支援を提供し続けました。その最終的な着陸。 :p.240
17:18:03に、エンブラエルはカチンボ空港の管制塔に直接連絡して緊急着陸を調整し、17:23:00にカチンボに無事着陸しました。 :p.61
ゴル1907の飛行と通信シーケンス
ゴル1907は15:35にマナウスから離陸し、UZ6に沿って南東に向かって飛行し、23分後の15:58にFL370に到達し、衝突するまでそこに留まりました。ブラジリアセンターへの引き渡しまで、飛行に無線またはレーダーの接触の問題はありませんでした。競合するトラフィックについて1907便に警告するために、ATCによって既知の試みは行われませんでした。 :pp.234–236
NTSB安全勧告
2007年5月2日、NTSBは、これまでの調査の暫定的な要約と、飛行の安全性を高めるために米国連邦航空局(FAA)が実施する必要があるとNTSBが考えるいくつかの即時の安全勧告を含む安全勧告文書を発行しました。。 NTSBは、CVRによると、エンブラエルが衝突前に飛行乗務員に知られていないTCASの停止を明らかに経験したと報告した。
進行中の調査での予備的な調査結果は、まだ決定されていない理由のために、レガシー飛行機の衝突回避システムが事故の時に機能していなかったことを示し、それによって衝突する交通によって検出し、検出されるシステムの能力を無効にしました。さらに、CVRデータは、事故後まで衝突回避システムが機能していないことに乗務員が気付いていなかったことを示しています。
NTSBは、エンブラエルのアビオニクスの設計は、明らかに発生したTCASの非機能が、飛行乗務員には気付かれない可能性のある小さな静的な白いテキストメッセージで示されるようになっていると付け加えました。NTSBは次のように述べています。
静的テキストメッセージのみを使用して衝突回避システムの機能が失われたことを示すことは、パイロットの注意を引くための信頼できる手段ではありません。これらの視覚的な警告は、飛行環境の他の場所に注意が向けられている場合、簡単に見落とされる可能性があるためです。
その観察に基づいて、NTSBはFAAに、TCASアナウンスの目立ちやすさを改善するために設計変更を実施すること、およびFAAがすべての航空機タイプのパイロットにこの事故の詳細を理解するようにアドバイスすることを推奨しました。パイロットは、トランスポンダおよび/またはTCAS機能の喪失、および機能の喪失を認識する方法を不注意に引き起こす可能性が
最終報告
CENIPAレポート
ゴル1907の犠牲者の親戚は、ブラジリアでのCENIPAの最終報告の発表に反応し 事故から2年以上経った2008年12月10日、CENIPAは、調査、調査結果、結論、および推奨事項を説明した最終報告書を発行しました。 CENIPAレポートには、既知の事実を要約し、航空管制官とレガシージェットの運航乗務員の両方に関連するさまざまな要因をリストした「結論」セクションが含まれています。 CENIPAによると、航空管制官は、もともとエンブラエルに不適切なクリアランスを発行し、その後のブラジリアセンターへの引き渡し中またはその後のミスをキャッチまたは修正しなかったため、事故に貢献した。CENIPAはまた、コントローラーがエンブラエルとのレーダーおよび無線通信の喪失を処理する方法にエラーを発見しました。 :p.41
CENIPAは、ExcelAireパイロットも、とりわけ、トランスポンダーが誤ってオフにされたことを認識できなかったため、両方の航空機の衝突回避システムが無効になり、全体的なトレーニングと準備が不十分だったため、事故の原因となったと結論付けました。 :pp.258–259
NTSBレポート
NTSBは、事故に関する独自の報告書を発行しました。この報告書は、CENIPA報告書に、次の考えられる原因の説明とともに追加されました。
この調査中に収集された証拠は、この事故がATCクリアランス後のN600XLとGOL1907によって引き起こされたという結論を強く支持しています。これにより、同じ高度の同じ気道で反対方向に動作し、空中衝突が発生しました。効果的な航空交通管制の喪失は、単一のエラーの結果ではなく、積極的な航空交通管制の概念に重点を置いた体系的な欠点を反映した、多数の個人および組織のATC要因の組み合わせの結果でした。
NTSBはさらに、これらの要因を追加しました。
この事故の原因は、N600XLに搭載されたトランスポンダの不注意による不活性化の結果として、空中衝突回避システム技術の機能が検出されずに失われたことです。事故にさらに貢献したのは、ATCとN600XLの運航乗務員の間の不十分なコミュニケーションでした。
矛盾するCENIPAとNTSBの結論
CENIPAとNTSBは事故調査で協力し、基本的な事実と調査結果のほとんどに同意しながら、2つの組織は矛盾する解釈と結論に到達しました。CENIPAの報告書は、事故はATCとExcelAireパイロットの両方のミスが原因であると結論付けましたが、NTSBの報告書は、管制官とATCシステムに焦点を当てており、両方の運航乗務員は適切に行動したが、 ATC。
アビエーションウィークによると、「米国国家運輸安全委員会(NTSB)は、原因となる要因としてのレガシーパイロットの行動に関するブラジルの結論に強く反対しました。 「GOLの航空会社の乗組員もそうだった。」 アビエーション・ウィークは、「ブラジル軍はその国の航空交通管制システムを運用し、調査を実施し、報告書を作成した」と付け加えています。
余波
航空危機
遅延便について問い合わせる
ブラジリア国際空港の乗客
2006年から2007年のブラジルの航空危機
1907便の墜落は、ブラジルの民間航空システムに大きな危機を引き起こしました。これには、長時間のフライトの遅延と欠航、ATCの順法闘争の減速とストライキ、ブラジルの空港と航空交通インフラに関する公共の安全上の懸念が含まれます。
歴史的に、ブラジルは1964年から1985年まで軍隊によって統治されていました。 それ以来、文民政府が引き継ぎましたが、国の航空路(2018年現在)は引き続きブラジル空軍(FAB)によって管理および運営されています。彼らの空軍管理局(ポルトガル語:Departamentode ControledoEspaçoAéreo(DECEA))を介して、民間防衛大臣によって監督されました。 ブラジルの航空管制官のほとんどは軍の下士官であり、すべての管制区管制センターはFABによって運営されています。
ブラジル国防相の
WaldirPiresは、ブラジルの航空交通システムを誤って管理したとして非難されました。
2006年10月、1907便の墜落事故に関する詳細が明らかになり始めたため、調査は少なくとも部分的にATCエラーの可能性に焦点を当てているようでした。これは、管制官による憤慨の高まりにつながり、軍の上司とのすでに貧弱な労使関係を悪化させました。コントローラーは、過労、低賃金、過大なストレス、古い機器での作業を余儀なくされていることについて不満を漏らしました。多くの人は英語のスキルが低く、1907年飛行の墜落事故で役割を果たした外国人パイロットとのコミュニケーション能力が制限されています。 :pp.122–126 さらに、国の航空に対する軍の完全な支配は、公的説明責任の欠如。
緊張が高まる中、航空管制官は、減速、ストライキ、さらにはハンガーストライキを含む一連の作業行動を開始しました。これは、ブラジルの航空業界に混乱をもたらしました。国内および国際航空サービスの大幅な遅延と混乱、乗客の立ち往生、フライトのキャンセル、および公開デモです。危機の拡大をさまざまな民間および軍関係者のせいにした人々は、辞任を求めた。
2007年7月26日、ブラジルでのさらに致命的な墜落( 2007年7月17日のTAM航空3054便)が199人の命を奪った後、ルイスイナシオルーラダシルバ大統領は、 2006年3月以来、国の航空インフラと安全性、そして彼らの失敗について広く批判されました。同日、ルラはピレスの後任として元最高裁判所長官ネルソン・ジョビンを任命し、ブラジルのATCシステムを改善することを誓った。
法的措置
民事訴訟
2006年11月6日、故人の10人の家族は、ExcelAireパイロットが「誤った高度」で飛行しており、Honeywellトランスポンダーが衝突時に機能していなかったとして、ExcelAireとHoneywellに対して過失訴訟を起こしました。その後、他の被害者に代わって他の訴訟が提起され、ExcelAireとHoneywellに対して同様の申し立てが行われた。犠牲者の家族はまた、2人のエンブラエルパイロット、レイセオン、ロッキードマーティン、アマゾンテック(ブラジルのATC機器の製造業者)、ACSS(エンブラエルのTCASの製造業者)を含む他の米国を拠点とする被告に対して訴訟を起こした。)。
エンブラエルの乗組員を代表する弁護士、マイアミを拠点とするロバート・トリチェラは、国際的な規制に従って、ATCによって発行されたクリアランスと指令が以前に提出された飛行計画に取って代わると述べて、乗組員が「誤った高度」で飛行していたという申し立てに応えました。この場合:
…出発時に航空交通管制によってクリアされた飛行計画では、エンブラエルは37,000フィートでマナウスまで飛行する必要があり、航空交通管制からの反対の指示がない場合、エンブラエルはクリアされた飛行計画に従う義務がありました。調査結果が公表されたことで、エクセルエアのパイロットは免責されると確信しています。
ハネウェルのスポークスマンは、「ハネウェルは、エンブラエルレガシーのトランスポンダーが設計どおりに機能していなかったこと、またはハネウェルが事故の原因であったことを示す証拠を認識していません」と述べました。
2008年7月2日、ニューヨーク東部地区の米国地方裁判所のブライアンコーガン裁判官は、フォーラムの非招集者を前提として、米国を拠点とするすべての被告に対する家族の訴訟を却下しました。コーガンは、事件のメリットを決定することなく、発見を継続することを許可しながら、紛争のより適切な管轄権としてブラジルの法廷制度を推奨しました。
刑事手続
2007年6月1日、ボーイングの墜落現場近くにあるマットグロッソ州シノプのブラジル連邦判事であるムリロメンデスは、2人のエンブラエルパイロットと4人のブラジルを拠点とする航空交通管制官を「航空機を危険にさらした」として起訴しました。 。」 2008年12月8日、彼はパイロットに対する過失の容疑を却下したが、「無礼」の容疑を残した。彼はまた、ブラジリアを拠点とする4人のコントローラーのうち2人に対するすべての告訴を却下し、他の2人に対する告訴を減らしましたが、エンブラエルの出発点であるサンジョゼドカンポスに拠点を置く5番目のコントローラーに対する新たな告訴を支持しました。 2010年1月12日、彼の判決はブラジリアの連邦裁判所でCandido Ribeiro裁判官によって覆され、パイロットに対する過失の告発が復活した。
2010年10月26日、軍事裁判所は航空管制官Sgtを有罪としました。Jomarcelo Fernandes dos Santosは、エンブラエルの抗衝突システムがオフになっているのを見て、行動を起こさなかったとして懲役14か月の刑を言い渡した。サントスは、上訴プロセスの結果が出るまで自由のままでいました。他の4人のコントローラーは証拠がないため無罪となった。 2011年5月17日、メンデス裁判官は航空管制官のルシヴァンド・ティブルシオ・デ・アレンカルに最長3年4か月の刑を宣告したが、代わりにブラジルで地域奉仕を行う資格があると判断し、サントスを無罪とした。ブラジルの航空輸送の安全を損なう。
2011年5月16日、メンデス裁判官は2人のパイロットに衝突での役割を理由に「セミオープン」施設で4年4か月の懲役を言い渡したが、彼はその判決を米国で奉仕するコミュニティサービスに通した。ブラジル当局は、パイロットが事故の直前にレガシーのトランスポンダーをオフにし、墜落後にのみ再びオンにしたと非難しましたが、これはビデオ会議を介した寄託で乗組員によって拒否されました。メンデスは彼の文章の中で、パイロットは1時間以上、彼が航空業界で「永遠」と呼んだ時間の長さで、機器の機能を確認できなかったと述べました。 2012年10月9日、ブラジルの連邦検察官は、パイロットの判決を上訴し、判決を17か月(合計5年9か月)延長するよう求めたと発表した。新しい裁判は10月15日に予定されており、パイロットは欠席裁判に再び直面した。その日、裁判所は以前の有罪判決を支持したが、判決をそれぞれ37か月に修正し、パイロットは「定期的に当局に報告し、夜は家にいる」ことを要求した。
2015年10月、ブラジルの最高裁判所はパイロットの控訴を却下し、判決を下すためにブラジルに戻るよう命じました。
大衆文化の中で
2007年、ディスカバリーチャンネルブラジルは、災害に関するドキュメンタリーであるATragédiadoVôo1907(The Tragedy of Flight 1907 )を放映しました。
マトグロッソの空中衝突は、カナダのテレビシリーズメーデーのシーズン5(2008)エピソードである「ファントムストライク」(米国では航空緊急事態と航空災害、英国などでは航空事故調査と呼ばれる)で取り上げられました。世界中で)。ドラマ化は、米国では「無線沈黙」、英国では「無線封止」というタイトルで放送されました。
この飛行は、航空災害における航空管制官の役割を取り上げた、メイデイ シーズン8(2009)のScienceofDisasterスペシャル「SystemBreakdown」にも含まれていました。
も参照してください
注目すべき民間の空中衝突のリスト
ノート
^ 737次世代航空機、 2005年12月のサウスウエスト航空1248便に関連した唯一の以前の致命的な事故は、地上での死亡のみに関係していました。
^ に記載されている時間はすべて、ブラジルの標準タイムゾーン(BRT)であるUTC-3:00を使用しています。これは、首都ブラジリアの時間に対応しているためです。衝突が発生したマットグロッソ州は、実際にはBRT-1(UTC-4:00)タイムゾーンに
^ CENIPAの最終報告書、セクション2.2.1(飛行機の損傷)から:「N600XL飛行機は、左翼と左スタビライザー/エレベーターアセンブリに重大な損傷を被りました」。
^ カナダは、この調査の政治的側面が敏感であるため、FDR/CVR分析の「中立サイト」としてCENIPAによって選択されました。
^ フランス語のテキストには「FLIGHTRECORDERDONOTOPEN」と書かれています。
^ カナダは、この調査の政治的側面が敏感であるため、FDR/CVR分析の「中立サイト」としてCENIPAによって選択されました。
^ FL370は飛行レベル370で、平均海抜約37,000フィートの高度
^ Teresフィックスは、座標12°28.5’S、51°22.1’Wの気道UZ6に参照:高高度航路図
^ 航空機内のトランスポンダの「識別」ボタン( 「しゃがむ識別」 )を押すと、ATC管制官はレーダー画面上でターゲットを確実に識別し、その位置と高度を確認できます。
^ ブラジリア管制区管制センターはACCBSとして指定されています。
^ VHF全方向性範囲(VOR)送信機の設置は、気道の下にある定義済みのウェイポイントです。
^ 後でCENIPAの最終報告書で明らかにされたように、軍の管制官の画面は、一次レーダーの検出範囲と地平線上のターゲットの角度から導き出された、通常は防空に使用される信頼できない高度の表示に自動的に戻りました。
CENIPAは、最終報告書で、この時点で、エンブラエルの船長が誤ってトランスポンダーを非アクティブ化したと仮定しています。キャプテンは、証言録取とインタビューでこれを否定しました。 :pp.242–247
^ 二次レーダーの喪失は、航空機のトランスポンダー信号がATCによって受信されていないことをコントローラーに示します。
^ 航空用語の引き継ぎとは、レーダー制御下にある航空機の責任を1つのコントローラーから次のコントローラーに移すことを指します。
「ブラインドでの呼び出し」とは、確認応答を受信せずに無線送信を行うことを指します。
アマゾン管制区管制センターはACCAZとして指定されています。
^ CENIPAによると、エンブラエルのCVRに記録されたATCからの最後の送信は、エンブラエルの最初の一等航海士がATCに電話をかけようとする約25分前の16:23:29でした。公開されたCVRによると、副操縦士がブラジリアに電話をかけ始める2.5分前まで、他の無線送信(ポルトガル語)が周波数で聞こえていました。
^ 航空用語でコピーすることは、受信した無線送信を理解することを意味します。
^ CENIPAは最終報告書で、この時点でCVRとFDRの証拠に基づいて、トランスポンダーが誤ってオフにされたことを発見した副操縦士が再起動したと仮定しています。エンブラエルの乗組員は、証言録取やインタビューでトランスポンダーのオンとオフを切り替えることを断固として否定しています。
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外部リンク
コモンズには、GolTransportesAéreosFlight1907に関連するメディアが
外部画像
airliners.netのPR-GTDのフォトギャラリー
jetphotos.comのPR-GTDのフォトギャラリー
航空事故調査防止センター
完全なNTSBドケット(英語レポートのアーカイブ)
最終報告書 (ポルトガル語)(アーカイブ)
AssociaçãoFamiliareseAmigosVôo1907(1907便の家族と友人)(ポルトガル語)(アーカイブ)
ブラジルのCENIPAが2006年9月29日に事故報告書を発行ボーイング737-800とエンブラエルレガシー600の間の空中衝突(米国政府の対応のリンクを含む)-国家運輸安全委員会
グーグルマップのカチンボ空軍基地
カチンボ空軍基地のウェブサイト
2006年11月24日に発行された国際航空交通管制官協会の声明(PDF)(アーカイブ)
ゴル1907年の乗客のための記念式典のアジェンシアブラジルスライドショー(アーカイブ)
ExcelAire N600XLコックピットボイスレコーダー(CVR)オーディオクリップ、72 MB MP3ファイル、2時間のCVR録音全体が含まれています。00:17:55に衝突する前の最後の双方向無線通信。1:12:30の衝突前の最後の無線通信。01:23:50に衝突。
GolTransportesAéreos1907コックピットボイスレコーダーオーディオクリップ、29:22の衝突(ポルトガル語)
Folha de S. Paulo の乗客リスト(ポルトガル語)
ポータル:
航空
ブラジル
アメリカ”