健康維持機構 – 日本の辞書

Health_maintenance_organization

「HMO」はその他の使用法については、
HMOを参照して
米国では、健康維持機構（HMO）は、固定の年会費で健康サービスを提供する医療保険グループです。これは、健康保険、自己資金による医療給付制度、個人、およびその他のエンティティのマネージドケアを提供または手配し、前払いで医療提供者（病院、医師など）との連絡役を務める組織です。基礎。 1973年の健康維持機構法では、25人以上の従業員を抱える雇用主は、雇用主が従来の医療オプションを提供する場合、連邦政府が認定したHMOオプションを提供する必要がありました。従来の補償保険とは異なり、HMOは、安定した顧客の流れと引き換えに、HMOのガイドラインと制限に従って患者を治療することを契約で合意した医師やその他の専門家によるケアをカバーします。HMOは、医療提供者の契約状況に関係なく、救急医療をカバーします。

コンテンツ
1 手術
2 コスト抑制
3 歴史
4 タイプ
5 規制
6 法的責任
7 も参照してください
8 参考文献
9 外部リンク

手術
HMOは、多くの場合、メンバーにプライマリケア医（PCP）を選択するように要求します。これは、医療サービスに直接アクセスするためのゲートキーパーとして機能する医師ですが、常にそうであるとは限りません。PCPは通常、インターニスト、小児科医、かかりつけの医師、老人科医、または一般開業医（GP）です。救急医療の場合を除いて、患者は専門医または他の医師に診てもらうために主治医からの紹介が必要であり、HMOガイドラインで必要と見なされない限り、ゲートキーパーはその紹介を承認できません。一部のHMOは、ゲートキーパーPCPに、被保険者に提供する定義済みの医療処置ごとに設定料金（サービス料）を支払い、次に専門家をキャピテーションします（つまり、専門家が実行する医療処置に関係なく、被保険者のケアごとに設定料金を支払います）。そのケアを達成するために）、他の人は逆の配置を使用します。
オープンアクセスおよびPOS（point-of-service）製品は、HMOと従来の補償プランを組み合わせたものです。メンバーは、スペシャリストに会う前にゲートキーパーを使用したり、紹介を受けたりする必要はありません。その場合、従来のメリットが適用されます。メンバーがゲートキーパーを使用している場合、HMOの特典が適用されます。ただし、受益者の費用分担（自己負担や共同保険など）は、専門家によるケアの方が高くなる場合が HMOは、利用状況のレビューを通じてケアも管理します。つまり、医師を監視して、患者に対して他の医師よりも多くのサービスを実行しているか、または実行していないかを確認します。HMOは、多くの場合、メンバーが大量の医療サービスを必要とする予防可能な状態を発症するのを防ぐために、より少ない自己負担または無料で予防的ケアを提供します。HMOが誕生したとき、補償計画は、免疫化、健康診断、マンモグラム、または身体検査などの予防サービスをカバーしていなかったことがよくありました。HMOにその名前を付けたのは、メンバーの健康を維持することを目的としたサービスのこの包含です。外来のメンタルヘルスケアなどの一部のサービスは制限されており、より費用のかかるケア、診断、または治療の形態はカバーされない場合が医学的に必要ではない実験的治療や選択的サービス（選択的形成外科など）はほとんどカバーされません。
ケアを管理するための他の選択肢は、壊滅的な症例の患者を特定する症例管理、または糖尿病、喘息、またはある種の癌などの特定の慢性疾患の患者を特定する疾患管理です。いずれの場合も、HMOは患者のケアにより高いレベルで関与し、ケースマネージャーを患者または患者のグループに割り当てて、2つのプロバイダーが重複するケアを提供しないようにし、患者が適切な治療を受けていることを確認します。状態が改善できる範囲を超えて悪化しないようにするためです。

コスト抑制
企業は、コスト抑制のメリットがあるとされるHMOモデルを追求しましたが、一部の調査によると、プライベートHMOプランは非HMOプランに比べて大幅なコスト削減を達成し消費者の自己負担費用は削減され、他の要因を制御しますが、この計画は保険会社による総支出と支払いに影響を与えません。この失敗の考えられる理由は、HMOの下でのコスト分担の減少に応じて、消費者が使用率を上げる可能性があることです。一部のは、HMO（特に営利目的で運営されているもの）は実際に管理コストを増加させ、より健康な患者を選ぶ傾向があると主張しています。

歴史
1970年代以前には、いくつかの形態のグループ「マネージドケア」が存在していましたが、米国では、主にリチャードニクソン大統領と彼の友人であるエドガーカイザーの影響を受けて生まれました。1971年2月17日のホワイトハウスでの議論で、ニクソンはHMOの本質的な哲学への支持を表明し、ジョン・アーリックマンは次のように説明しました。彼らが稼ぐお金。」カイザー・パーマネンテは、アーリックマンの「古くて明確でない言い換え」に異議を唱え、アーリックマンとホワイトハウスが受け取ったブリーフの記録を提示している。
HMOの最も初期の形態は、多くの「プリペイドヘルスプラン」で見ることができます。1910年、ワシントン州タコマのウエスタンクリニックは、製材所の所有者とその従業員に、メンバー1人あたり月額0.50ドルの保険料でプロバイダーからの特定の医療サービスを提供しました。これは、HMOの最初の例であると考える人もいます。ただし、 1929年に設立されたRoss-Loos Medical Groupは、米国で最初のHMOと見なされています。本社はロサンゼルスにあり、当初はロサンゼルス水道電力局（DWP）とロサンゼルス郡の従業員にサービスを提供していました。200人のDWP従業員が、毎月1.50ドルの費用で登録しました。1年以内に、ロサンゼルス消防局、ロサンゼルス警察、南カリフォルニア電話会社（現在はAT＆T Inc.）などが登録しました。1951年までに、登録者数は35，000人に達し、教師、郡、市の職員が含まれていました。1982年に1792年に設立された北米保険会社（INA）と1865年に設立されたコネチカットジェネラル（CG）の合併により、CIGNAになりました。また、1929年にマイケルシャディッド博士はオクラホマ州エルクシティで健康保険を作成しました。この計画では、農家が病院を建設するための資金を調達するために50ドルで株式を購入しました。医学界はこの取り決めを嫌い、シャディッドの免許を一時停止すると脅した。ファーマーズユニオンは1934年に病院と健康保険を管理しました。また1929年に、ベイラー病院は約1，500人の教師にプリペイドケアを提供しました。これがブルークロスの原点でした。ブルークロスは病院サービスのみを対象としていたため、1939年頃、州の医学会は医師サービスを対象とするブルーシールド計画を作成しました。これらのプリペイドプランは、プロバイダーが一定の安定した収益を確保するための方法として、大恐慌の間に急成長しました。
1970年に、HMOの数は40未満に減少しました。HMOの「父」と呼ばれることの多いPaul M. Ellwood Jr.は、制定に至った現在の米国保健社会福祉省と話し合いを始めました。 1973年の健康維持機構法の。この法律には3つの主要な規定がありました。
HMOを計画、開始、または拡張するために、助成金とローンが提供されました
HMOが連邦政府によって認定された場合、HMOに対する特定の州が課す制限は削除されました
25人以上の従業員を抱える雇用主は、要求に応じて補償とともに連邦認定のHMOオプションを提供する必要がありました。
二重選択条項と呼ばれるこの最後の条項は、HMOに、過去にしばしばブロックされていた重要な雇用主ベースの市場へのアクセスを提供したため、最も重要でした。連邦政府は、HMOが急速に成長し始めた1977年まで、規制の発行と計画の認定に時間がかかりました。二重選択条項は1995年に失効しました。
1971年、ゴードンK.マクラウドは、米国初の連邦HMOプログラムを開発し、そのディレクターになりました。彼は、保健教育福祉省の秘書であるエリオット・リチャードソンによって採用されました。

タイプ
HMOはさまざまな形で機能します。今日のほとんどのHMOは、1つの形式にうまく適合し複数の部門を持ち、それぞれが異なるモデルで動作する場合もあれば、2つ以上のモデルをブレンドする場合もスタッフモデルでは、医師は給与が支払われ、HMOの建物にオフィスがこの場合、医師はHMOの直接の従業員です。このモデルは、クローズドパネルHMOの例です。つまり、契約した医師はHMO患者のみを診察することができます。以前はこのタイプのHMOが一般的でしたが、現在はほとんど非アクティブです。グループモデルでは、HMOは医師を直接雇用しませんが、複数の専門医のグループ診療と契約します。個々の医師は、HMOではなくグループ診療で雇用されています。グループプラクティスは、HMOによって確立され、HMOメンバーにのみサービスを提供する場合があります（「キャプティブグループモデル」）。カイザーパーマネンテは、一般的に信じられているように、スタッフモデルのHMOではなく、キャプティブグループモデルのHMOの例です。HMOはまた、既存の独立したグループ診療（「独立したグループモデル」）と契約する場合があり、これは一般的に非HMO患者の治療を継続します。医師はHMOに参加するためにグループ診療の一部である必要があるため、グループモデルのHMOもクローズドパネルと見なされます。HMOパネルはコミュニティ内の他の医師に対して閉鎖されています。
まだグループ医療の一部ではない場合、医師は独立診療協会（IPA）と契約することができ、IPAはHMOと契約します。このモデルは、オープンパネルのHMOの例であり、医師が自分のオフィスを維持し、HMO以外のメンバーを診察する場合が
ネットワークモデルでは、HMOは、グループ、IPA（Independent Practice Associations）、および個々の医師の任意の組み合わせと契約します。1990年以降、他の事業分野（PPO、POS、補償など）を持つマネージドケア組織によって運営されているほとんどのHMOは、ネットワークモデルを使用しています。

規制
米国のHMOは、州レベルと連邦レベルの両方で規制されています。それらは、保険免許ではなく、権限証明書（COA）として知られている免許の下で、州によって認可されています。州および連邦の規制当局は、特定の製品を提供するための健康維持機構の義務、要件も発行しています。1972年、全米保険監督官協会はHMOモデル法を採択しました。これは、州がHMOの設立を承認し、その運営を監視する際に使用するモデル規制構造を提供することを目的としています。

法的責任
HMOは、外観が制限されているため、一般の人々のイメージが悪いことがよくHMOは、HMOの制限により必要なケアが妨げられたと主張する訴訟の対象となっています。HMOが医師の過失の責任を負うことができるかどうかは、HMOのスクリーニングプロセスに部分的に依存します。 HMOが特定のプロバイダーとのみ契約し、これをメンバーに宣伝する場合、病院が医師の選択の過失に対して責任を負う可能性があるのと同様に、裁判所はHMOが責任を負うと判断する可能性が高くなります。ただし、HMOは多くの場合、過誤訴訟から隔離されています。過失請求を先取りするために、従業員退職所得保障法（ERISA）を施行することもできます。この場合、決定的な要因は、害が計画の管理またはプロバイダーの行動のどちらに起因するかです。ERISAは、独立した第三者の医療サービス提供者によって主張された契約違反または州法の請求からHMOを先取りまたは隔離しません。

も参照してください
自己負担による払い戻し
専用プロバイダーネットワーク
優先プロバイダー組織
公的資金による医療
シッコ、HMOを批判するマイケル・ムーアのドキュメンタリー
単一支払者のヘルスケア

参考文献
^ 「BBCニュース-GI-健康維持機構/HMO」。news.bbc.co.uk。_ ^ 5月25日、編集スタッフ最終更新; 2021. 「リハビリのためのHMO保険の適用範囲」。アメリカの依存症センター。数値名：著者リスト（リンク） ^ ジョセフ・L・ドーシー、「1973年の健康維持機構法（PL 93-222）およびプリペイドグループ実践計画」、Medical Care、Vol。13、No. 1、（1975年1月）、pp。1–9 ^ Kongstvedt、Peter R.（2001）。マネージドヘルスケアハンドブック（第4版）。アスペン出版社。p。40. ISBN 0-8342-1726-0。
^ Jaeun Shin、Sangho Moon、「HMO計画は民間部門の支出を削減しますか？」、経済調査、2007年1月。
^ 「HMOの節約は「Folklore」の健康問題の調査結果より少し多いという主張」、2000年。国民健康プログラムの医師。
^ ニクソン、リチャード。「リチャード・ニクソン大統領とジョン・D・アーリックマン（1971）の間の録音された会話の写しで、1973年のHMO法につながった」。ウィキソース。
^ 「アメリカのヘルスケア改革におけるカイザーパーマネンテの顕著な役割-カイザーパーマネンテシェア」。share.kaiserpermanente.org。2017-02-11にオリジナルからアーカイブされました。
^ 「スタッフモデルのHMO：点滅しないでそうしないと見逃してしまいます！」。managedcaremag.com。1999年7月1日。
^ Peter R. Kongstvedt、「The Managed Health Care Handbook」、第4版、Aspen Publishers、Inc.、2001年、
ISBN 0-8342-1726-0、35〜26ページ ^ Peter R. Kongstvedt、「The Managed Health Care Handbook」、第4版、Aspen Publishers、Inc.、2001年、p。1322
ISBN 0-8342-1726-0 ^ O’Rourke、Paul F.（1974）。プリペイド健康保険の組織的側面-HMOの。カリフォルニア。
^ BAYLOR UNIVERSITY MEDICALCENTERv。ARKANSASBLUECROSS BLUE SHIELD米国地方裁判所、NDテキサス、ダラス管区。いいえ。Civ.A。3:03-CV-2084-G。2004年1月9日。覚書注文

外部リンク
健康維持機構（HMO）