Healthcare_error_proliferation_model
ヘルスケアエラー増殖モデルは、現代のヘルスケア提供システムに固有の複雑さと、これらのシステム内のヒューマンエラーの原因を説明するために設計されたJamesReasonのスイスチーズモデルを応用したものです。ヘルスケアエラー増殖モデルは、エラーの病因と、通常は有害な結果につながる一連のイベントを説明しています。このモデルは、組織および外部の文化がエラーの識別、防止、軽減、および防御の構築に寄与する役割を強調しています。
コンテンツ
1 序章
2 モデルの概要
2.1 定義
3 も参照してください
4 引用
5 参考文献
5.1 記事 5.2 本
6 その他の文献
6.1 複雑性理論
序章
ヘルスケアシステムは、構造（看護ユニット、薬局、救急科、手術室など）と専門家の組み合わせ（看護師、医師、薬剤師、管理者、セラピストなど）の両方で多様であり、適応傾向のある複数の相互接続された要素で構成されているという点で複雑です。彼らは変化し、経験から学ぶ能力を持っているという点で。複雑適応系（CAS）という用語は、学際的なサンタフェインスティテュート（SFI）で、ジョンH.ホランドとマレーゲルマンによって造られました。その後、ルースA.アンダーソン、ルービンマクダニエルズ、ポールシリアーズなどの学者CASの理論と研究を教育やヘルスケアなどの社会科学にまで拡大しました。
モデルの概要
ヘルスケアエラー増殖モデル（HEPM）は、スイスチーズモデルをヘルスケア提供システムと統合組織の複雑さに適応させます。スイスチーズモデルは、複雑な適応システムを、並べて配置されたスイスチーズの複数の穴がはびこるスライスに例えています。 チーズスライスは、危険を阻止および偏向できる機能を備えたシステムの場所としての役割と機能を説明するために、防御層と呼ばれています。レイヤーは、エラーの進行を可能にするエラーが潜在的に存在する個別の場所または組織レベルを表します。4つの層には、1）組織のリーダーシップ、2）危険な監督、3）安全でない慣行の状況、および4）安全でないパフォーマンスが含まれます。
HEPMは、病院を、主要な防御バリケードを維持するために必要な必須要素を備えた複数の運用防御層を備えていると描写しています（Cook＆O’Connor、2005; Reason、2000）。防御層の属性、予想される失敗の場所を調べることにより、事故の病因が明らかになる可能性があります（Leape et al。、1995）。専門家は、複雑な適応医療システムのコンテキスト内でこれらの層を調べ（Kohn et al。、2000; Wiegmann＆Shappell、2003）、臨床医の心理的安全性を検討することの重要性について議論しました。したがって、このモデルはReasonの独創的な作業を拡張します。
このモデルには、複雑な適応型医療システムが重要な特性として組み込まれています。複雑な適応システムは、多様なエージェントが非線形関係で自発的に相互作用し 、専門家が情報処理装置として機能し（Cilliers、1998; McDaniel＆Driebe、2001）、環境と共進化する（Casti、1997）ため、自己組織化を特徴的に示します。 ）。医療専門家は、さまざまな方法を利用して情報を処理し（Coleman、1999）、組織層内および組織層全体の体系的な問題を解決する（McDaniel＆Driebe、2001）複雑な環境内の多様なアクターとしてシステム内で機能します。
定義
複雑適応医療システム（CAHS）は、多様な臨床および管理エージェントが自発的に行動し、エージェントと患者が情報処理装置である非線形ネットワークで相互作用し、安全で信頼性の高いものを生み出すことを目的として環境と積極的に共進化するケア提供企業です。患者中心の結果。
も参照してください
副作用（薬）
有害事象
根拠に基づいた医療
病院認定
医原病
医原性障害
国際医療認定
潜在的なヒューマンエラー
医療過誤
介護
患者安全団体
ピーター・プロノヴォスト
根本原因分析
重篤な有害事象
人間のシステムにおける事故原因のスイスチーズモデル
引用
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参考文献
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本
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その他の文献
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