Healthcare_Safety_Investigation_Branch
Healthcare SafetyInvestigation Branch（HSIB）は、英国の患者安全に関する独立した全国調査員です。HSIBは2017年4月に設立され、他の規制当局から独立して運営されている医療システムにまたがる深刻な患者安全リスクを調査しています。厳格で非懲罰的で体系的な調査を行い、学習と改善のためのシステム全体の推奨事項を作成し、非難、責任、または罰を割り当てようとするシステムから分離することを目的としています。
組織と調査
HSIBは現在NHSEnglandによってホストされていますが、運用上独立することを目的としており、Health and Care Bill 2021は、HSIBをさまざまな法的権限を持つ完全に独立した機関にすることを提案しています。
2019年6月には、約200人のフルタイム相当のスタッフを雇用し、予算は2017年の380万ポンドから約2，000万ポンドに増加しました。主任研究員のキース・コンラディの下で組織の管理についての批判がありました。
イギリスはそのようなシステムを採用した最初の国でした。ノルウェーは、2019年に運用を開始した、健康とケアサービスのための国家調査委員会と呼ばれる同様の組織を立ち上げました。
全国的な調査活動に加えて、2018年からHSIBは、分娩中の死産、新生児の早期死亡、または重度の脳損傷を伴う出産症例の調査を担当しています。HSIBは、毎年約1，000件の出産調査を実施しています。
すでに、ネバーイベントに関するレポートの作成を開始しています。
2019年2月に、パイプ酸素ではなくパイプ空気が誤って供給されたという間違いについての報告を作成し、コスト圧力により、信頼が安全警告に対応するのが困難になる可能性があると述べました。民間金融イニシアチブ契約はそれらのコストを増加させた。
2020年1月、多数の患者がフォローアップの遅れによる視力のリスクにさらされた後、目の健康のフォローアップの予定を体系的に監視することが求められました。
歴史と確立
2014年に、下院行政選択委員会は、NHSでの臨床事件の調査を調査するための調査を開始しました。この調査は、NHSが医療システム全体に影響を与える可能性のある主要な安全障害を調査する方法に重大なギャップを特定し、それらと同様の医療における全国的な独立した安全調査機関の設立を提案した研究によって促されました。航空事故調査局などの輸送部門に存在するもの。
2015年3月、行政特別委員会は、NHSの主要な安全リスクを独自に調査するための新しい組織を設立することを推奨しました。これらの勧告は2015年7月に政府によって承認されました。保健社会福祉省および保健大臣のジェレミー・ハントは、専門家諮問グループを設立し、新しい医療安全調査機関であり、グループは2016年5月にその勧告を提供しました。
HSIBは、2016年に法的な指示により設立され、 2017年に運用が開始され 、 2021年のヘルスケア法案の結果として法定の完全な独立を獲得することが期待されています。法案は、それに与えられた証拠は非公開にされなければならないことを意味するでしょう。したがって、これは出産調査には望まれないので、全国出産調査プログラムを実行するために新しいNHS特別保健当局を設立するる。
2022年に、リーダーシップは「ラスプチンのような」キャラクターによって支配され、NHSでの防止を支援するために設定されたいじめ行動の多くを示したと報告されました。以前に航空事故調査局を率いていた主任研究員のキース・コンラディ氏は、「自分は皇帝のようであり、物事に親指を立てているように見える」と言われていました。
参考文献
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