LAPA3142便 – 日本語百科事典辞書

LAPA_Flight_3142

「LAPAフライト3142」
LAPA 3142便は、アルゼンチンの航空会社LíneasAéreasPrivadasArgentinasが運航するブエノスアイレス-コルドバの定期便でした。フライトは、ボーイング737-204C、登録LV-WRZ で運航され、1999年8月31日現地時間20:54に、エアロパルケホルヘニューベリーから離陸しようとして空中に墜落しました。墜落により、65人の死者（航空機の乗員のうち63人、地上で2人）が発生し、少なくともさらに34人が負傷しました。 LAPA3142便 1999年5月のAeroparqueJorgeNewberyでの事故に関与した航空機、LV-WRZ。
事件
日にち
1999年8月31日
概要
フラップ構成が正しくないため滑走路がオーバーラン
サイト
Aeroparque Jorge Newbery、ブエノスアイレス、アルゼンチン34°34′1″ S 58°24′7″ W / 34.56694°S58.40194°W / -34.56694; -58.40194コーディネート：
34°34′1″ S 58°24′7″ W / 34.56694°S58.40194°W / -34.56694; -58.40194
総死亡者数 65 総負傷者 34 航空機
航空機タイプ
ボーイング737-204C
オペレーター
LíneasAéreasPrivadasArgentinas（LAPA）
IATA便番号 MJ3142 ICAO便番号 LPA3142 コールサイン LAPA 3142 登録 LV-WRZ フライトの起点
Aeroparque Jorge Newbery、ブエノスアイレス、アルゼンチン
行き先
Ingeniero Ambrosio LV Taravella国際空港、コルドバ、アルゼンチン
居住者 100 乗客 95 クルー 5 死亡者 63 怪我 31 生存者 37 地上の死傷者
地上の死者 2 地面の怪我
3

コンテンツ
1 航空機と乗務員
2 事件
3 フライトレビュー
4 JIAAC調査
4.1 原因 4.2 要因 4.3 死傷者
5 刑事手続
5.1 起訴 5.2 正式な料金 5.3 審査員の交代 5.4 裁判は続く 5.5 評決、最初の結論、および有罪判決の覆し
6 映画で
7 も参照してください
8 参考文献
9 外部リンク

航空機と乗務員
航空機はボーイング737-204Cで、アルゼンチンでLV-WRZ、製造番号20389、ライン251として登録され、JT8D-9Aエンジンを搭載していました。それは1970年4月14日に最初に飛行し、その年の4月17日にボーイングによってブリタニアエアウェイズに配達されました。英国ではG-AXNBとして登録されています。
ほぼ20年後の1990年2月1日、飛行機はフランスの航空会社TAT European Airlinesに売却され、フランスでF-GGPBとして登録されました。
最後に、LAPAは1996年12月21日に飛行機を所有し、アルゼンチンの尾翼番号LV-WRZで飛行しました。事故当時、飛行時間は64，564時間、離着陸サイクルは38，680回でした。事故発生時の同機は２９年１３９日であった。
飛行のキャプテンはキャプテングスタボR.ワイゲル（45）であり、副操縦士はルイスエッチバリー（31）でした。機長は6，500時間の飛行経験があり、そのうち1，700時間は事故にあった航空機のタイプであるボーイング737に搭乗していた。副操縦士は737で4，000時間のうち約600時間を飛行しました。両方のパイロットは事故で亡くなりました。
２人のパイロットについて、ＪＩＡＡＣの報告書は、「飛行とシミュレーターの訓練の記録は、繰り返し負の飛行特性を示し、困難に直面してこれらの特性から離れることができた場合、彼らの態度の悪さが現れた。もう一度、3142便のコックピットに見られるようなリラックスした姿勢で。
前述の報告書は「パイロットは技術的および心理的要件を満たしていた」と述べており、「一般飛行とこの種の航空機の両方での彼らの経験は彼らが行っていた仕事に適していた」と述べていたが、訴訟は後にワイゲルは免許の期限が切れていたため、飛行するのに適していませんでした。
パイロットを取り巻くこれらの個人的な問題は事故に非常に重大な影響を及ぼしましたが、その後の数年間に行われた法的調査は、パイロットが完全に責任があるのではなく、空軍とLAPAの組織による管理の欠如を証明することに集中しました文化はまた、墜落につながる出来事において役割を果たしました。

事件
航空機が離陸滑走を開始すると、離陸警報システム（TOWS）がコックピットで警報を鳴らし、航空機が操縦用に正しく構成されていないことを示しました。乗務員は警告を無視して離陸を続けたが、フラップが必要な離陸位置になく、完全に格納されていたため、航空機が離陸できなかったことに気づかなかった。ジェット機は滑走路を越え、空港の境界フェンスを突破し、道路を横断し、その過程で自動車に衝突し、最終的に道路建設機械と高速道路の中央に衝突した。高温のエンジンに燃料がこぼれ、損傷したガス調整ステーションからガスが漏れたため、火災が発生し、航空機が破壊されました。
Junta de Investigaciones deAccidentesdeAviaciónCivil （JIAAC）は、パイロットが離陸のために航空機を正しく構成できなかったと判断しました。刑事訴追は、アルゼンチン空軍の統制が欠如している会社の方針と組織が事故につながった主な要因であることを証明することに焦点を合わせました。例えば、パイロットは会社から免許なしで飛行することを許可されたと言われました。これらの認識された欠陥のために、LAPAの取締役と航空会社の監視を担当する空軍スタッフの何人かは陪審裁判にかけられました。

フライトレビュー
フライトのJIAACレビューには次のように書かれています。
事故の夕方、機長は通常の商業飛行（LAPA 3142）を行うために、離陸の1時間前にエアロパルケホルヘニューベリーに到着し、95人の乗客と5人の乗組員がコルドバ市の目的地の空港IngenieroAmbrosioTaravella。彼は副操縦士の前に到着し、当直のフライトディスパッチャーと非公式の会話をしました。前述のブリーフィングは、残りの乗務員から始まり、副操縦士が到着すると、気象条件（良好）と目的地の空港および代替空港のノータムを確認しました。両方のパイロットが飛行計画を管理しました。良好な気象条件を見て、機長は代替空港としてAeroparque Jorge Newberyを選択し、飛行に必要な燃料を決定しました。副操縦士は機体に行き、機長はすぐ後に彼を追いかけた。ブリーフィング全体は約10分続きました。ブリーフィング中に異常な事件はありませんでした。ブリーフィングの間、2人のパイロットのどちらからも標準外のコメントや態度はありませんでした。コーディネーターによると、機長はいつものように元気で元気に見え、副操縦士もよく見えた。副操縦士、飛行委員、客室乗務員が最初に機体に到着した。副操縦士は、航空機を支援する整備士の1人に、総燃料必要量が8，500 kgであり、すべて翼のタンクに保管されることを通知しました。整備士は、メインタンクへの燃料の装填を確認しました。この場合、当時の技術文書で要求されていたように、燃料は翼のタンクに移動されました。機長が機体に到着したとき、整備士はその仕事を始めた。コックピットに入る前に、彼は飛行技術記録を床に投げ、不快感を示し、後でメインタンクとウィングタンクの間の燃料移送蛇口を遮断することによってその姿勢を確認しました。アシスタントフライトメカニック。機長、副操縦士、コミッショナーは、機内での最初の4分間に、コミッショナーの個人的な問題に焦点を当てて、些細なことについて元気に話しました。コミッショナーがコックピットを離れたとき、彼らが彼らの関係について物議を醸す状況について話し合ったとき、会話は口調と問題を変えました。機長は、副操縦士からの非難を受けて、「悪い時期を過ごしている」と述べ、副操縦士も悪い日を過ごしていると答えた。会話を中断することなく、その一環として、航空機の手順制御リスト（PCL）の読み取りが開始され、彼らを心配し、手順チェックリストを誤読することになった個人的な問題が混ざり合っていました。PCLが乗組員の仕事に関係のない会話を散りばめたこの紛らわしい状況は、LAPAの前で待機している他の航空機によって遅れた離陸の瞬間まで、「プッシュバック」、エンジン始動、およびタキシングの間持続しました。フライトと大量の到着トラフィック。この最後の待機中、3人の男性はコックピットで喫煙しており、彼らの会話は疑わしい解釈である可能性が離陸は20時53分にエアロパルクの滑走路13で開始され、回転（Vr）と離陸保安（V2）の速度を超えたにもかかわらず、航空機は離陸に成功せず、制御不能にその経路に沿って直進しました。、いくつかの障害物にぶつかり、最終的に堤防に影響を与えます。

航空機のおおよその経路。パスは道路を横切り、ゴルフコースで終わります。
レポートの詳細：
「離陸に失敗した後の最終走行で、航空機は滑走路13の突起を横切るラファエルオブリガード道路を走行していたクライスラーネオン車に衝突しました。引きずり込まれた自動車は、 JP-1型のジェット燃料をこぼした翼の破裂により、機体の左前側に発火した可能性がある。また、ガス調整プラントが衝突した結果、ガス漏れが発生した。火は機体の後方に移動し、機体を完全に覆った。」
堤防に衝突した後、発火する前に、客室乗務員が消火器を持って操作しようとしたが、すでに非常に暑かったため成功しなかった。彼女はまた、おそらく変形のために、詰まった右後部ドアを開こうとしましたが失敗しました。最後に、別の客室乗務員が左後部ドアを開けることに成功し、火災が伝播する前に数人の乗客を避難させることができました。胴体の右側には開口部があり、そこから数人の乗客が逃げました。
ドアについては、レポートの暫定版に「灰色の左前のスライドL1が展開されているが、加圧されていないことがわかった」と付け加えられました。これは、ドアを開けるのにはるかに大きな労力が必要だったことを意味します。初期の報告では、出口までの歩行距離が著しく短縮されたため、航空機の後部ギャレーに食べ物や飲み物のトロリーがないことが助けになったとも考えられていました。
空港、連邦警察、海軍省の消防隊が消火しました。避難操作は、市の救急医療サービス（SAME）によって指示されました。このサービスは、15台の救急車と、民間病院からの救急車を使用していました。彼らの負傷の重症度に基づいて、死傷者はさまざまな治療センターに運ばれました。

JIAAC調査
Junta de Investigaciones de AccidentesdeAviación市民調査報告書は、パイロットを直接非難することにのみ焦点を当てていると批判されたものの、司法調査で考慮された文書の1つにすぎませんでした。
事故後3日間、米国国家運輸安全委員会（NTSB）は、JIAACの調査を支援するチームを派遣しました。このチームは、ボーイング、プラット＆ホイットニー、および米国連邦航空局（FAA）のNTSB代表者と技術者で構成されていました。アルゼンチンにいる間、これらの調査員はJIAACの担当者と協力し、専門分野に応じてチームを編成しました。

コックピットの会話と飛行機のナビゲーション情報を記録する、「ブラックボックス」としてよく知られているCVRとFDR。
ブラックボックス、フライトデータレコーダー（FDR）、コックピットボイスレコーダー（CVR）からのデータは、ワシントンのNTSB本部で読み取られました。この情報を使用して、失敗した離陸の試みのコンピューター化されたアニメーションが構築されました。
調査および分析されたもう1つの側面は、利用可能な技術文書の保守計画の順守でした。分析の結果、研究者は、航空機、そのコンポーネント、およびエンジンが、メンテナンス計画に定められた要件と、DirecciónNacional de Aeronavegabilidad（National Board of Airworthiness）の承認された運用仕様に準拠していると信じました。
詳細な調査を完了するために、JIAACの技術者は、航空機の主要コンポーネントをAeroparqueの格納庫に再組み立てしました。また、事故現場から回収されたボード、アクチュエーター、電子機器、コックピット台座等の清掃、特定、分析を行い、破壊状態を踏まえ、機体のエンジンを可能な限り解体しました。技術者は、両方のエンジンの逆推力装置の油圧システムと着陸装置のブレーキシステムを検査しましたが、これらはすべて十分に機能していることがわかりました。

逆推力装置が展開され、フラップが伸びている着陸中ボーイング737-200
調査の結果、エンジンは最終的な衝撃までほぼ確実に機能していましたが、その特定の瞬間のエンジンの動作を正確に特定することはできませんでした。それにもかかわらず、FDRの読み取りから、両方のエンジンが等しい推力を持ち、出力が低下して逆推力装置が適用される前に離陸のための推力を提供するように設定されていることが観察されました。バードストライクがあったかどうかを判断するために、国立自然科学研究所（Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales）は否定的な結果を出した研究を行いました。
エンジンの後ろにあり、着陸後すぐに航空機を減速させるために排気を前方に向ける逆推力装置（画像を参照）が深刻な損傷を受けていることが判明しましたが、左側のエンジンの油圧機構は逆推力に設定されていましたが、右側のエンジンは逆推力に設定されていました1つは前進推力用に設定されました。調査では、逆推力装置が意図的に作動され、後で非作動にされたかどうかを判断できませんでした。
フラップ上の機械的活性剤の位置を確立することは調査にとって重要でした。なぜなら、それらの展開の欠如が事故の根本的な原因であったからです。フラップに何が起こったのかを確認するために、特別な調査が行われました。延長されたフラップは、航空機の空力特性を変更し、航空機の揚力を、フラップがない場合よりも短い距離で低速で地面から降りるようにします。滑走路が終わる前に、より高いフラップなしの離陸速度に到達することができたとしても、それを行うのに十分な滑走路が必要でした。これが、実際には、フラップのない中型から大型の航空機の離陸を可能にする滑走路がない理由です。

ボーイング747のフラップは、翼の後ろに伸びる表面であるため
、離陸、初期上昇、接近、着陸の際に、飛行機が低速で飛行する
のに十分な揚力を維持できるようになります。
飛行機の残骸内の主な発見は、検査されたフラップのウォームギアオペレーターのすべてが、フラップが展開されていないことを示す巻き戻された位置にあったということでした。これは、同じくフラップなしの位置にあったコックピットのフラップコマンドと一致し、FDRの読み取り値は、それらが後退したことを示し、フラップライトは、アクティブになっていないことを示します。
CVRによって録音されたアラーム音は、出発構成に問題があることを示していました。記録は、出発時にフラップがリフトオフのための正しい位置になかったことを示しました。
離陸警報システムの電気ブレーカーの位置を決定するために、電気回路について研究が行われました。また、スラットインジケーターライトのフィラメントについても調査が行われました。
表示灯が消灯し、火災警報器のみが消灯し、主警告表示（マスター注意）が点灯していることがわかりました。後者は、航空機の破壊につながる可能性のある障害の長いリストのいずれかによってアクティブ化される可能性が

原因
調査委員会によると、事故の直接の原因は、「LAPAフライト3142の運航乗務員が、離陸を開始するために翼フラップを伸ばすことを忘れ、離陸の構成の誤りを知らせる警報を無視したことでした。。」

要因
JIAACの報告書は、事故の原因として以下の要因を挙げています。
エンジンが始動し、離陸が試みるまで警報が鳴り続けたときに、離陸を中止してエラーをチェックするという論理的な反応を示さなかった乗組員の規律の欠如。
飛行に関係のない過度の会話、および飛行チェックリストの読み取りと混合されたパイロット間の重大な感情的な激しさの瞬間は、離陸のためのフラップが延長される手順の一部の省略をもたらしました。
個人的、家族的、または経済的な問題、または両方のパイロットの運用方法を妨害したその他の問題。
心理的スクリーニングが不十分であり、パイロットがパイロットとしての能力に影響を与える個人的な問題に苦しんでいる時期を検出することができません。
パイロット間および運航業務に必要な集中力と集中力に欠ける雰囲気を醸成した運航乗務員との非常に個人的で仕事に関係のない事柄についての知識と話し合い。
緊急事態の前および最中のコックピット内での彼の個人的な状況および相互作用による、船長の以前の負の飛行中の行動の悪化。
制御手順のリストを読んでいる間に現れた副操縦士の以前の負の飛行特性はすべて、飛行に関係のない個人的な問題に居住者が注意を向けていたコックピットで発生しました。
可聴警報のタイプと不適切な離陸構成との関係のパイロットによる即時の認識または確証の欠如、および離陸のためにフラップを正しく使用することの失敗。
ボーイング737の警報システムの設計では、乗組員が供給している情報に確実に応答し、離陸に関係なく継続できるようになっています。

死傷者
次の表は、JIAACによって報告された事故によって発生した死傷者を示しています。
怪我
致命的
選考科目
マイナー
なし
クルー
3– – 2
乗客60 15 16 4
接地2 2
1– 合計65 17 17
6

刑事手続
事故後、刑事事件は連邦裁判官Gustavo Literasの手に残り、最初の数か月間、JIAACの予備報告を受け、数十人のLAPA整備士から証言を受けました。
2000年3月の初めに、裁判官は証言するために540人に電話をかけ、そのほとんどがLAPAパイロット、副操縦士、客室乗務員でした。この時点から、パイロットエラーに加えて、事故の最終的な原因は飛行操作の管理における構造上の問題であるという理論に焦点を当てた調査が行われました。3月の最初の2週間に、約140人から証言が取られ、この時までにほとんどすべての生存者が証言をしていました。
2000年5月14日、Literas裁判官（休暇中）の後任であるCarlos Liporaci裁判官は、会社のパイロットのファイルを押収し、AeroparqueのLAPA本部とその運用室の捜索を命じました。法廷秘書のパブロ・ベルトゥッシ氏は、「事故が起こったとき、私たちはそのフライトのパイロットのファイルだけを取りました。今度は、この会社の他のパイロットのファイルを確認したいと思います」と述べました。
2000年5月18日、JIAACは事故に関する最終報告を裁判官に提出しました。報告書はパイロットに責任を負わせることにのみ焦点を当てていたため、司法筋から質問を受けました。この報告に関して、新聞ラ・ナシオンは翌日次のように述べた。
それでも、司法筋によると、書類はまだもう1つの専門家の報告であり、事件を調査しているグスタボ・リテラス裁判官は空軍に報告の結論を促したファイルを送るように頼んだ。裁判官は、私たちの情報源によると、すべての申し立てが文書に基づいており、文書によって裏付けられていることを望んでいます。」

起訴
翌週の2000年5月24日、裁判官はLAPAの大統領であるGustavoAndrésDeutschを含む32人の起訴を求めた。空軍の元首長、ルベン・モンテネグロ准将（引退）。航空航海能力の国家部門の元部長、准将フアン・バイゴリア（引退）。航空許可部門の元責任者、コモドール・ダミアン・ピーターソン（引退）。国立航空宇宙医学研究所の元所長、ディエゴ・レンティーノ提督（引退）。航空地域司令部の元准将、エンリケ・デュトラ准将。Literasはまた、ドイツと他の11人のLAPA指導者の資産を6000万ペソで差し押さえることを命じた。
調査の進捗状況について、朝刊Página/12は翌日コメントしました。
調査は、LAPAにおける人材育成政策の欠如を浮き彫りにしました。「パイロットのテストにはもっと専門知識と徹底性があったに違いありません。過失と柔軟性を検出しました」と上級司法筋はパヒナ/12に説明しました。事故で亡くなったウィーゲルが受けた空軍の検査はどれも、彼の証明された異常なパフォーマンスを検出するのに役立たなかった。「私が兵役をしたときに彼らが私にしたのと同じ精神物理学的検査を彼らが続けて行うことは容認できない」と憤慨した白髪の役人は言った。
その1か月弱後、2000年6月22日、LAPAの社長であるGustavo Deutschが彼の宣言のために現れ、裁判官と弁護士総長からの100を超える質問に答えました。ラ・ナシオンは、司法筋によると、ドイツは「調査に有用な情報を明らかにしなかった」と報告した。それでも、他の人が答えないことを選んだので、ドイツ人は質問に答えた唯一のLAPA職員でした。
悲劇の1周年近くの8月末までに、調査は80のセクションで1，600ページの調査結果を蓄積し、1，500人の証人を聞き、34件の起訴が司法手続きを通じて行われた。この時点で、さまざまな情報源は、事故の直接の原因は人為的ミスであったが、パイロットは飛行機を指揮する状態になかったことを示すのに十分な証拠を提供していました。したがって、責任は会社の役人や空軍のさまざまな高官にも部分的にかかった。
2000年11月初旬、連邦控訴裁判所の2回目の会議では、裁判官がLAPA職員に対して命じた6000万ペソの没収が無効になりました。

正式な料金
2000年12月22日、1200ページの決議で、Literas裁判官は4人のLAPA職員と3人の空軍メンバーを起訴しました。LAPAの職員は、estrago culposo seguido de muerte （「死に至る壊滅的な過失犯」に類似）で起訴され、以下が含まれていました。
グスタボ・アンドレス・ドイチュ–大統領。
ロナウドパトリシオボイド–長官。
FabiánChionetti–オペレーションマネージャー。
Nora Arzeno –人事マネージャー。
同様に、空軍の何人かのメンバーは公職での職務怠慢で起訴されました：
准将エンリケ・デュトラ（引退）–空中地域司令部長。
コモドールカルロスピーターセン（引退）–エンパワーメントとプロモーションのディレクター。
コモドールディエゴレンティーノ（引退）–国立航空宇宙医学研究所所長。
決議が発表されたとき、それはまた、LAPA大統領グスタボ・ドイチュの資産を4000万ペソ、ロナウド・ボイド長官に50万ペソ、そして他の各マネージャーに10万ペソを差し押さえることを要求した。被告人全員が投獄を免れた。
LAPA職員を非難する動機に関して、ラ・ナシオンは司法決議を利用しました。
今では、被告人が彼らに割り当てられた義務と義務を怠慢に実行したことを維持するのに十分な一応の要素があり、その結果、グスタボ・ワイゲル司令官が会社に到着してから、調査された災害を最終的に引き起こした危険な状況を作り出し、 1999年8月31日の3142便を担当した乗組員の集会の瞬間まで、その中での彼のキャリアの発展。
毎日のクラリンは、決議は「パイロットの大部分が彼らの年次休暇期間に違反していた。LAPA法人の取締役の活動に関しては、安全保障の分野、特に人事選考」
軍人を非難する動機に関して、裁判官は空軍の空中地域司令部（CRA）について次のようにコメントしました。
CRAは、検査官の選択に関する明確な方針をまだ確立しておらず、免許の取り扱いと運用の監督の分野で彼らの機能を実行するための最小要件を検討する職員の初期および定期的な指示の計画もありません。

審査員の交代
2001年3月、Literas裁判官は辞任し、事件はClaudioBonadio裁判官の手に渡りました。
事件の開始から2年後、事件のファイルには110のセクション、1，000を超える証言、および陪審裁判の手続きに持ち込まれるかどうかについて連邦裁判所の判決を待っていた7人の被告人が含まれていました。裁判官はまた、副操縦士のパートナーであるNora Noucheを原告として受け入れ、彼女を責任者の1人ではなく別の犠牲者として認めました。
2001年11月8日、事件は再び交代し、セルジオ・トーレス裁判官に委ねられました。

裁判は続く
約8か月後の2002年7月15日、連邦控訴裁判所の2回目の審理で、ドイツ、ボイド、キオネッティの告発が確認され、ノラアルゼノに対する告発が取り消されました。また、LAPAの運用管理におけるChionettiの前任者であるAlfredoDeVíctorとValerio Diehl、およびLAPAのボーイング737部門の責任者であるJoséMaríaBorsaniの解任も取り消されました。同時に、飛行教官のビセンテ・サンチェス、アルベルト・バイゴリア、ホセ・ヘクター・ガルシア、フアン・カルロス・オッサのメリットの欠如を認識しました。
軍関係者の間で、連邦裁判所は、エンリケ・デュトラ、ダミアン・ピーターソン、およびディエゴ・レンティーノに対して最初に平準化された告発を取り消すことを決定しました。
ラ・ナシオンは、裁判所の決議について次のようにコメントしました。
下院議員のHoracioCattani、MartínIrurzun、およびEduardo Luraschiの決議の中心点は、Weigelの専門的背景の分析です。この評価から始めて、彼らは「パイロット（ワイゲル）が旅客機の指揮をとることを何らかの形で許可した人（被告人）の過失行為の存在を確認することができる」と主張した。
審査員は、航空活動の基本原則の1つが安全であることを前提として、「初期試験またはフォローアップ（技能再認定試験）中に乗務員が犯した誤りを見逃したり、最小限に抑えたりしてはならない」と理解しました。、飛行中であろうとシミュレーターであろうと、故人のパイロット（ワイゲル）の書類に現れたような観測を提供します。」
したがって、彼らはパイロットが試験中に犯した一連のエラーと注意力の欠如を列挙しました。司法審査に組み込まれたファイルに含まれる資料によると、1994年4月には、ワイゲルは「ゆっくりと見えた」、「リストと手順のコマンドを改善する必要がある…彼はパイロット試験に合格した」と指摘されました。最小スコアで」そしてその後彼のインストラクターによって認定されました。
その同じ年に、彼のファイルは、ワイゲルがコックピット内の調整とチェックリストの使用を改善する必要があると主張しました。「ある評価によると、彼は自分の適切な役割について知らされていませんでした。その結果、彼はうまくリードできず、コックピットのセキュリティと調整が不足しています」と彼のファイルは述べています。
10月17日、連邦当局は、連邦裁判所が取り消した告発を行ったDutra、Petersen、Lentino、およびArzenoに対する新たな告発を要求しました。
翌日、クラリンは、連邦当局者が「セルジオ・トーレス連邦裁判官に提出された40ページの手紙の中で、LAPA事故の時点で、航空司令部によって提供された改訂および承認された操作マニュアルを持っていなかったと述べた」と明らかにした。地域」および「この文書は、航空会社の組織的および管理的構造、飛行機に必要な最小限の機器、さらには事故の場合に従うべき手順さえも規制する必要があり、規制されるべきでした。」
同時に、ラ・ナシオンは、「アルゼノはあまり知られていない事実に責任がありました。ワイゲルは、以前の行動の後に飛行を許可されるべきではありませんでしたが、彼の免許が失効したための悲劇。」
1年余り後の2003年12月1日、連邦裁判所の2回目の会議で、デュトラ、ピーターソン、レンティーノに対する告発が確認され、「権力の乱用と公職の責任の不履行」の罪で告発されました。「」審査員が挙げた理由の中には、統制の欠如と「乗組員の評価は、被験者の明確なプロファイルを提示するにはまったく不十分だった」というものがありました。
さらに、それはアルゼノの解雇を取り消し、彼を過失で起訴した。ラ・ナシオンからの情報によると、裁判官は、「人間の行動は真空中では発生せず、むしろそれが行われる企業および規制環境を反映している。議員にとっては、「明確な」パイロット・ワイゲルが完了しなかったコースとその運命の日に「コックピットで発生した違反」との関係」、プロセスを管理したマネージャーによって捕らえられなかったもの。
2004年9月10日、連邦当局のCarlosRívoloは、被告人に陪審裁判の審理に立候補することを要求しました。約600ページの長さの要求は、グスタボ・ドイチュ、ロナウド・ボイド、ファビアン・キオネッティ、ノラ・アルゼノ、バレリオ・ディール、ガブリエル・ボルサニのエストラゴ・カルポソ（壊滅的な過失犯）の判決を求めました。同様に、エンリケ・デュトラ、ダミアン・ピーターソン、ディエゴ・レンティーノの判決を求め、「公職の職務を遂行できなかった」として起訴された。
この要求に関して、毎日のInfobaeは、「他の考慮事項の中でも、Rívoloは、事故で死亡した破壊された飛行機のパイロットであるGustavo Weigelが「規則的に失効した」パイロットの免許を持っていることを強調し、離陸前に飛行士を認めた、「ドアが閉まっていることを確認していなかった」そして「彼はいつもドアを閉めるのを忘れていたと言った。」
2005年6月9日、連邦控訴裁判所は、被告人の何人かが提案した無効化の申し立てを却下し、陪審裁判を命じました。Infobaeはコメントしました：
ホルヘ・サンドロ率いる弁護側は、財政的告発を「不一致」として却下し、被告人は、告発された犯罪の「明確で正確かつ詳細な説明」が与えられておらず、したがって「保証」を拒否されたと宣言した。適正手続きと弁護の権利について」
彼は、ドイツとボイドは「パイロットと乗組員の選択、指導、および管理の権限を持っていなかった」と付け加え、キオネッティは「事件のほんの数ヶ月前に関連する権限を獲得したと述べた」と付け加えた。
しかし、HoracioCattani裁判官とEduardoLuraschi裁判官は、これらの控訴の無効化を批准しました。「そのような質問は、ある意味で無効化宣言に関係し、グループに与えられた扱いに対する抗弁の単なる不満を表している」と彼らは声明で述べた。
裁判所は、財政的告発の「簡単な読み」から、「反省として破壊された飛行のパイロットと副操縦士によって犯された誤りに関連して、事件がどのように起こったかと取締役に対する告発の明確な説明が現れた」と主張した。飛行安全の原則を無視した「無謀さ」について」
「調査のこの段階が来た今、陪審裁判段階の議論の間に質問をするのは絶好の機会であることに疑いの余地はない」と声明は強調した。
2005年7月5日、Torres裁判官はプロセスが完了したと判断し、すべての被告人を陪審裁判に昇格させ、その結果、陪審裁判を行うための法廷を形成しました。最終的に9人が告発されました。6人のLAPA職員と3人のアルゼンチン空軍（FAA）のメンバーです。エストラゴ・カルポソを担当したのは、グスタボ・ドイチュ（LAPAの前社長）、ロナウド・ボイド（LAPAの長官）、ファビアン・キオネッティ、バレリオ・ディール（LAPAの運用マネージャー）、ガブリエル・ボルサニ（LAPAのB-737ラインの責任者）、 Nora Arzeno（LAPAの人事マネージャー）。公職での職務怠慢については、Enrique Dutra（FAAの元航空地域の司令官）、DamiánPeterson（元航空許可局長）、Diego Lentino（元国立航空航空宇宙医学研究所所長）が起訴されました。。
Infobaeは、司法決議を次の用語で説明しました。
決議において、裁判官は、事故の発生を可能にする決定要因は、「効果的な管理の欠如と、その後の意思決定レベルでの会社LAPA SAの責任者による措置の欠如であり、フライトセキュリティ。」
このようにして、彼は航空会社の取締役に、パイロットのグスタボ・ワイゲルとの契約を含む彼らのポストの責任を「怠慢に」完了し、ビジネスでの彼のキャリアパスの開発を可能にした責任を負わせました。
裁判官は、「ドイツとボイドがビジネスの進歩の政治に持っていた継続的かつ永続的な接触と直接参加」を強調し、「パイロットがエラーを克服することを可能にしたかもしれない効果的な制御の欠如」について彼らを非難した。関与する。””
被告人は、航空会社の公的審査を行った商事裁判所から発生した数百万ドルの資産の差し押さえと請求に直面しています。
空軍の構成員は、航空業界の取扱説明書の内容管理に関する法律や練習機の訓練基準を怠ったとして裁判にかけられる。
したがって、裁判官は、レンティーノが彼の主な任務を適切に完了しなかった、すなわちパイロットの精神生理学的健康に関する管理チェックを実行したとして非難されたことを繰り返した。
元公務員が起訴された犯罪には、最高2年の懲役が科せられ、特別な投獄は、公職にある間に犯罪が行われる時間を2倍にする可能性が
事件の最終判決は、陪審裁判のプロセスを遅らせるために数人の被告人の弁護によって提出された申し立てによって延期されましたが、そのすべては数週間後にブエノスアイレスの連邦裁判所によって最終的に却下されました。

評決、最初の結論、および有罪判決の覆し
。
要するに、事故で亡くなったパイロットのグスタボ・ワイゲルと、彼の職務遂行能力の追跡を担当した人々に責任があった。
2005年7月23日、被告人の1人であるエンリケデュトラが、ビージャカルロスパスのコルドバン地区にある彼のガレージに駐車した車の中で死んでいるのが発見されました。それは自殺であると広く信じられていました。
2006年2月28日、空軍の2人の元メンバーは、時効により、裁判所が彼らに対する起訴を却下するよう要求しました。受け入れられた彼らの要請によれば、彼らに対する訴訟は、最初の告発から判決までに4年以上が経過し、彼らが告発された犯罪は最大2年の刑を宣告されたために棚上げされるべきでした。それにもかかわらず、不満の部分は決定を上訴し、事件は高等裁判所に持ち込まれ、高等裁判所が問題を決定する。 LAPA職員については、代わりに「過失とその後の死」という罪で起訴され、最大4年の懲役が科せられたため、時効に訴えることはできなかった。
高等裁判所での裁判は、2007年3月28日から始まる「法廷口頭連邦第4号」で行われました。裁判所は、Leopoldo Bruglia、MaríaCristina Sanmartino、Horacio Vaccareの各裁判官によって構成されるように指定されましたが、最後の1人は辞任することを決定しました。犠牲者の親戚が彼の公平性に異議を唱えた後。彼の同僚は、彼の辞任を受け入れるかどうかを決定します。
2010年2月2日、FabiánChionetti（オペレーションマネージャー）とNora Arzeno（人事マネージャー）は両方とも過失犯で有罪となり、3年の懲役を言い渡され、残りは罪を認められました。しかし、2014年2月11日、すべての被告人を裁判にかけるのにかかった時間が法定期限を超えたため、キオネッティとアルゼノの有罪判決は連邦破毀院のIV商工会議所によって覆されました。事件全体が不処罰の事件と見なされた。

映画で
映画ウィスキーロメオズールーは事故の物語を銀幕にもたらしました。俳優、医師、元LAPAパイロットのエンリケ・ピニェイロが主演し、脚本と監督を務めました。
この映画は、1988年から1999年まで実際にLAPAパイロットだったピニェイロ自身の目を通して見た事故の背景の架空の複製です。ピニェイロは、事故のわずか2か月前の1999年6月に、声を出して辞任しました。航空会社の安全方針に関する彼の懸念。映画を作る動機について、ピニェイロは次のように述べています。
パイロットがフラップを忘れて飛行機が爆破したという事実ではなく、なぜ彼らがフラップを忘れたのか、事故がどのように起こったのかを個人的に説明することに興味がありました。そして、プロセスは何でしたか。フラップを忘れたのは、一連の重大な規制違反でラクダの背中を壊した藁だったからです。最終的なリンク（パイロット）だけでなく、事故について明らかではないことを描写することに興味がありました。以前に来たすべてのリンクは、設立、ビジネスを危険にさらしたために便利に隠されていたためです。
事故は、メーデーの第17シーズンの第9話で取り上げられました。これは、空中衝突調査、空中緊急事態、および空中災害としても知られています。エピソードのタイトルは「DeadlyDiscussions」です。

も参照してください
AustralLíneasAéreas2553便
デルタ航空1141便
マンダラ航空091便
ノースウエスト航空255便
スパンエアー5022便

参考文献
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は、2006年6月11日のバージョンでアクセスされたスペイン語版の対応する記事を大いに利用しています。

外部リンク
「最終事故報告。」（アーカイブ）Junta de Investigaciones de AccidentesdeAviaciónCivil （スペイン語） –ウィキソースで入手可能
コックピットオーディオ（アーカイブ）
事故の写真（アーカイブ）
飛行機のサービス履歴
映画ウィスキーロメオズールーのウェブサイト（アーカイブ）
ポータル：

  アルゼンチン

  航空

  1990年代”