予防としての治療 – 日本語百科事典辞書

Treatment_as_prevention

予防としての治療（TASP）が推進し、公衆衛生における概念で治療を防ぎ、HIVの病気、死との可能性低減するための方法として、送信を他の人に感染した個体から。病気、死、伝染を防ぐことによって世界的な流行に対処する手段として、初期のHIV診断と治療へのアクセスを拡大することは、2000年にGarnettらによって最初に提案されました。この用語は、現在ヒト免疫不全ウイルス（HIV）および後天性免疫不全症候群（AIDS）とともに生きている人々の治療について話すためによく使用されます。病気、死、伝染を防ぐため。一部の専門家はこれを感染症の予防のみに限定していますが、治療は結核などの病気を予防し、死を予防することが示されています。幸福への二重の影響と感染を減らすことにおけるその100％の有効性は、TasPをHIV予防ツールキットの最も重要な要素にします。HIVに関連して、抗レトロウイルス療法（ART）は、感染した個人のウイルス量またはウイルスの測定量を減らすために使用される3つ以上の薬剤併用療法です。このような薬は、感染した個人がHIVウイルスをネガティブなパートナーに広めるだけでなく、現在の健康状態を改善して寿命を延ばすための予防薬として使用されます。 ARTの他の名前には、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）、併用抗レトロウイルス療法（cART）、トリプル療法、トリプルドラッグカクテルが含まれます。正しく服用すると、ARTは感染者の体液中のHIVウイルスの存在を検出できないレベルまで減らすことができます。検出不能性により、感染が必ずしも人の一般的な健康に影響を与えるとは限らず、HIVが他の人に感染するリスクがなくなります。ARVレジメン、モニタリング、およびテストを一貫して順守することは、継続的に確認されたウイルス抑制に不可欠です。予防としての治療は、HIV陽性の個人に対する早期治療の利点に光を当てたHPTN 052研究の一環として、2011年に非常に目立つようになりました。
HTPN 052のような観察的、生態学的、臨床的試験による証拠は、HIV感染の予防策としての抗レトロウイルス薬の実施に関して肯定的な結果を示しており、世界的なHIV応答は、少なくともUN 203095-95に到達するための治療の提供に焦点を合わせていない。 95のターゲット（HIVと診断されて生きている人々の95％、治療を受けている人々の95％、治療を受けている人々の95％がウイルス抑制されている）。治療へのアクセスの拡大の進展は活発であり、2018年の時点で2300万人以上が治療を受けていると報告されています。治療へのアクセスを拡大するための課題には、コストと薬剤耐性が含まれます。しかしながら、モデリング研究は、アクセスを提供しないことのコストははるかに大きく、何千万人もの人々が治療にアクセスしているにもかかわらず、抵抗に関する懸念は裏付けられていないことを示唆しています。現在の課題には、今では時代遅れになっている「テストして重病になるまで待つ」から、危険にさらされている人々が迅速なHIV検査と即時治療にアクセスする方法に考え方を変える方法が含まれます。
TasPの正当性は、世界保健機関（WHO）の2015年の「テストと待機」から「テストと治療」の推奨への移行に影響を与えました。 ARVは、ウイルス量やCD4数に関係なく。これらの戦略によってもたらされる新たなHIV感染率の低下は、2030年までに公衆衛生危機としてのHIV / AIDSを排除するというUNAIDSの90-90-90および95-95-95目標に向けた著しい進展を示しています。しかし、アフリカ、アジア、中東の国々の主要な人口は、HIVを取り巻く汚名の結果として、治療へのアクセスとそれがもたらす利益がまだ低い可能性が疎外されたグループが検査や治療にアクセスできるかどうかを理解することは、これらのコミュニティに関するデータの正確な収集を許可しない厳しい法律によってしばしば妨げられます。一部の国では、同性愛者であることについての質問に肯定的に答えると、長い懲役刑や死刑が科せられる可能性が男性とセックスをする男性、女性のセックスワーカー、および/または麻薬使用者の推定数を確認することは非常に困難であり、診断の理解と治療レベルへのアクセスも決定するのが困難です。
TasPと、早期治療へのアクセスを最大化するためのテストと治療は、現在、科学的に証明されたポリシーであり、HIVとともに生きる人々に治療を提供するほとんどの国で実施されています。

コンテンツ
1 HIV予防試験ネットワーク臨床試験052
2 実装
3 予防としての治療に関連する課題とリスク
3.1 治療の総費用 3.2 ARTによる副作用 3.3 HIV-1の薬剤耐性 3.43.4 遵守の必要性
4 短期および長期のソリューション
4.1 グローバルファンド 4.2 PEPFAR 4.3 ジェネリック医薬品 4.4 コミュニティベースのケア 4.5 費用対効果 4.6 単一錠剤レジメン 4.7 注射可能なHIV-1治療
5 前進する
6 参考文献

HIV予防試験ネットワーク臨床試験052
ウガンダでのQuinnの初期の研究では、HIVと共に生きる人々が治療を受け、ウイルスが抑制された場合、感染が90％以上減少することが示されました。観察による証拠が蓄積され、Attiaのメタアナリシスは、治療で抑制された患者には感染の可能性がほとんどまたはまったくないと述べた2008年のスイスの声明を支持しました。ブラッドフォードヒルの基準を引用している多くの専門家は、この観測データを受け入れました。しかし、他の人はランダム化比較試験を求めました。
HIV予防試験ネットワークは、HIV-1ウイルスに対する抗レトロウイルス薬の有効性を分析する臨床試験HPTN052を実施しました。9カ国からの1，783人のHIV血清不一致カップル、またはHIV陽性の個人とHIV陰性のパートナーからなるカップルが研究の一部であり、カップルの97％が異性愛者でした。2011年8月、HIV予防試験ネットワークは、早期の抗レトロウイルス療法を提供されたカップル間の感染の可能性が96％減少したと結論付けました。試験が完了したとき、ARTで早期に治療された、または遅延ART治療を受けたカップル間のHIV-1感染の全体的な減少率は93％でした。この研究の目的は、HIV-1ウイルス感染を治療によって予防できることを明らかにすることであり、多くの地域がHIVに対応するための公衆衛生政策に予防計画として治療を取り入れるようになりました。

実装
予防としての治療は、1990年代半ばから、最初は母親から子供へのウイルスの感染を防ぐという文脈で、HIVの蔓延を制御する形として使用されてきました。1994年の研究により、ジドブジンという薬が垂直感染をどのように減らすことができるかが明らかになりました。妊娠、出産、母乳育児中のHIV陽性の母親の検査と治療により、感染のリスクが最大95％減少しました。「オプションB +」と呼ばれるHIV陽性の妊娠中の人に生涯ARVを提供するプログラムは、現在さまざまな国で展開されている「テストアンドトリート」戦略の前兆として機能しました。オプションB +プログラムの評価は、「テストと治療」の改善とさらなる確立を支援することができます。
2013年から2018年にかけて、ARV治療を受ける世界の人口は3分の1増加し、現在は2，300万人に達しています。これは「テストアンドトリート」の使用が増えた結果です。2015年には、内国民待遇計画について知らされた148か国の約4分の1がWHOの「テストと治療」アプローチを開始し、さらに44か国が2016年末までにそれらを実施することを約束しました。 5年間のHPTN071 ” PopART」研究は現在、南アフリカとザンビアの21のコミュニティでTasPの有効性を調査しています。 PopARTは、検査結果が陽性の人に即時治療と組み合わせて無料の自発的HIV検査を提供することの利点と欠点に焦点を当てています。この研究は約100万人の居住者を対象としており、「検査と治療」の最大の実施検査となっています。

予防としての治療に関連する課題とリスク
TasPは、HIVが世界中にさらに広がるのを防ぐ大きな可能性を秘めていますが、TasPを実施する上での主な障壁は政治的意思の欠如です。具体的には、推定では、HIVの全リソースの約60％のみが診断と治療の確保に向けられ、残りは他の優先事項に費やされていることが示唆されています。一部のアフリカ諸国では、数十億ドルが割り当てられており、一部の諸国では60〜70％のARTカバレッジしか達成され世界的なHIV対策の優先事項には、多くの場合90-90-90と95-95-95（TasPカバレッジのプロキシ）が含まれますが、エピデミックの防止と終結に向けた取り組みの強化を求める場合、TasPは含まれないことがよく最も脆弱な人々の多くは、ARVレジメンに固執することを困難にすることに加えて、検査と治療を求めることを妨げる社会的および政治的風土の結果として、これらの利益を認識していない可能性がこれにより、抗レトロウイルス療法はすべての国の公衆衛生政策の範囲内で実施されるべきであるが、そのような実施が実行されると課題とリスクに直面する。脆弱な人々はサービスにアクセスするのが難しいことがよくありますが、MSM、FSW、およびDUのどの割合がARTにあるかは不明です。これは、人々の数の推定を決定する際の不確実性と、アクセス時にこれらのグループに属しているかどうかを開示することに多くの人々が理解しにくいためです。サービス。

治療の総費用
多くの国、特に低中所得国にとって、1990年代と2000年代初頭の治療の全体的な費用は、感染した患者がそれを買う余裕がないほど高額でした。さらに、米国の低所得者は、製薬会社が設定した抗レトロウイルス薬の高額を支払うのに苦労しています。その結果、普遍的なHIV / AIDS検査と投薬計画が存在せず、世界中の技術と富の格差のために、世界的な治療システムまたは政策が実施されることはあり得なかった。しかし、迅速なHIV検査（自己検査を含む）、ウイルス量検査、および年間100ドル未満の効果的なARTレジメンの出現により、治療はスケールアップします（TasPの広範な実装を読んでください））は現在、多くの設定で現実となっています。

ARTによる副作用
新しいARTレジメンは主に副作用がなく、副作用はもはや治療開始の大きな障壁ではありません。さらに、新しいレジメンはほぼ100％耐性がなく、生涯にわたる効果的な治療につながる可能性が過去には、抗レトロウイルス薬は、特定の個人にとって毒性が強すぎることがある薬の結果として、吐き気を催したり、胃腸の痛みや問題に苦しんだりするなど、さまざまな副作用を患者に経験させる可能性もさらに、低中所得国（LMIC）では、ある国で発現する副作用の数が増えると、その国の医療システムが未発達になり、限られた資金を使って医薬品のサービス提供コストを計算する必要が感染した個人の間で新たに引き起こされた問題に対抗する。

HIV-1の薬剤耐性
また、HIVの薬剤耐性は、TasPがウイルスの拡散に対してどれほど効果的であるかという点で懸念の最前線に立っています。ARVの世界的な普及は、治療の中断とアドヒアランスの欠如の結果として、薬剤耐性の増加につながることが懸念されています。これらの恐れにもかかわらず、何千万人もの人々が最も過酷な条件で治療を受けているにもかかわらず、ARTの有効性を脅かす広範な抵抗は現れ同様に、非遵守の恐れも誇張されていることが証明されました。
先進国は、発展途上国でのARTの実施について最初に議論したとき、第三世界の国々が抗レトロウイルス薬に早期にアクセスできるようにすることで、薬剤耐性の発生につながる可能性があると信じていました。最近、そのような耐性は、感染した個人のHIV-1のウイルス量を減らすことができない薬物の組み合わせの結果として第三世界の国々で発達し、世界のこれらの地域の患者でそのような失敗を発見するためのウイルス学的検査の存在の欠如感染症の進行を抑制するための投薬計画のさまざまな変種の欠如。
HIV-1ウイルスの併用薬の第一選択薬に対する耐性の場合、人体のT細胞に侵入するHIV-1ウイルスRNAの遺伝子内で変異が発生しました。変異は、ウイルスRNAをウイルスDNAに逆転写する酵素である逆転写酵素の結果であり、ウイルスRNAをコピーする際のエラー率が高くなります。変異は、新しいウイルスDNAのヌクレオチド塩基内で発生します。
変異したウイルスDNAが宿主細胞のDNAに導入された後、DNAは翻訳されて、他の周囲の細胞の感染を助けるウイルスタンパク質を生成します。翻訳されると、変異はウイルスタンパク質を処方するさまざまなアミノ酸につながります。HIV-1に関連して注目されている主要なタンパク質は、ウイルスプロテアーゼと逆転写酵素です。これらの酵素は抗レトロウイルス薬によって阻害される酵素だからです。
全体として、アフリカ、アジア、ブラジルなどの地域の資源制限設定（RLS）成人の間で伝達される薬剤耐性（TDR）は増加しており、2015年の時点でTDRの計算率は6.6％です。これらの地域は、ARTが治療法として実施された時間の長さとTDRの確立の可能性との間の相関関係を明らかにしました。研究では、ARTが5年以上実施された場合、LMICでのTDRの可能性は1.7倍になると結論付けられました。

遵守の必要性
抗レトロウイルス療法は、HIV陽性の個人が厳格な遵守を遵守することを要求し、感染した個人がアクセスするために利用可能な必要なHIVサービスが国にある場合に繁栄します。HIV / AIDSの管理には、HIVの検査と診断、一貫したHIVのケアと治療、ARTの効果的な使用方法に関する教育レッスン、個人が確実に薬を受け取るための配布方法などのサービスが含まれます。LMICでは、HIV検査が拡大しており、感染者の増加に伴い、HIVの状態を認識しているため、予防法として治療を開始する機会が生まれています。
短期および長期のソリューション編集

グローバルファンド
2002年、世界エイズ・結核・マラリア撲滅基金（世界基金）は、HIV / AIDSとともに生きる個人のケアと治療プログラムを強化するために、開発途上世界に資金を調達し提供するために開発された財政的イニシアチブでした。、結核とマラリア。国際機関が成功するためには、先進国は第三世界の国々、民間組織、市民社会、そして苦しんでいるコミュニティと協力して、流行の影響を緩和する必要が世界基金が提供する資金の悪用を防ぐために、提案や実施計画の提出を通じて各国が資金を申請するためのシステムが設定されています。世界基金の影響の結果として、2017年の時点で1750万人が抗レトロウイルス療法で治療されています。

PEPFAR
2003年、HIVの研究と資金提供の重要性を促進するために、ジョージW.ブッシュは大統領のエイズ救済緊急計画（PEPFAR /緊急計画）を制定し、米国政府がHIV / AIDSを支援するために150億ドルを承認することを約束しました。第三世界の国々における5年間にわたる結核（TB）とマラリア。 PEPFARの結果としてのART治療の改善により、緊急計画の制定以来、新たな感染の数は世界中で51-76％減少した。さらに、PEPFARから受け取った資金により、開発途上国は数百万人を治療し、数百万人の新たな感染を防ぎ、すでに感染した数百万人に他のケアサービスを提供することができました。

ジェネリック医薬品
抗レトロウイルスジェネリック医薬品は、ブランド名の医薬品と同一の医薬品です。 CiplaやFarmanguinhosのようなブラジルとインドの製薬会社は、ART薬の価格を下げるための努力を捧げてきました。たとえば、Ciplaは、貧しい第三世界の国々向けの抗レトロウイルス薬の価格を実質的にゼロに引き下げました。ブラジルの製薬会社との組み合わせによるイニシアチブを通じて、第三世界の国々の個人は、以前は手が出せなかった抗レトロウイルス治療レジメンへのアクセスを提供されています。今日、ARTの薬剤の組み合わせはアフリカで75ドルの費用がかかります。
発展途上国でこのような低コストでジェネリック医薬品を提供することにより、米国における抗レトロウイルス薬の現在の高価な価格に関して混乱が生じています。米国の抗レトロウイルス薬レジメンの価格は、製薬会社が価格規制を管理している結果として、10，000ドルから40，000ドルの範囲です。これにより、米国の値下げの将来は、世界のどこに住んでいるかにかかわらず、すべての低中所得者が抗レトロウイルス薬を利用できるようにするための製薬競争と交渉にかかっています。

コミュニティベースのケア
「コミュニティベースのケア」とは、HIV感染率が高いコミュニティと、感染した個人が率先して自分のコミュニティ内でのAIDSの蔓延を終わらせることを指します。コミュニティベースのケアサービスには、以下へのアクセスが含まれます。
HIV検査
HAARTによる直接観察療法（DOT-HAART）
DOT-HAARTとは、個人が薬物療法を確実に順守するための、コミュニティメンバーによる抗レトロウイルス薬の投与と送達を指します。このようなコミュニティのメンバーは、薬の服用を観察してガイダンスを提供し、感染した個人が持つ可能性のある質問を明確にします。
HIV感染と予防方法に関する教育サービス
コンドームおよびその他のバリア方法
母子伝達パッケージ
家族や孤児のための社会福祉
HIV感染の抑制を確実にするための他のサービス
地域密着型ケアの利用は、HIV感染を減らし、毎年新たな感染の数を減らす取り組みを支援します。
南アフリカのケープタウンのようなコミュニティの主要な集団の研究があり、参加者がグループカウンセリングとARV治療の配布のために2か月ごとに集まるアドヒアランス「クラブ」のようなコミュニティベースのアプローチの利点を主張しています。

費用対効果
南アフリカとインドでは、HIVを治療するために抗レトロウイルス薬を早期に投与することの費用対効果を判断するための臨床試験が完了しました。血清不一致のカップルが研究で使用され、各カップルは早期または遅延抗レトロウイルス治療のいずれかを提供されました。5年間にわたって、研究者たちは、初期のARTは南アフリカでは費用を節約し、インドでは費用効果が高いと結論付けました。生涯にわたって、初期のARTは両国で非常に費用効果が高いと判断されました。そのような結果の発表後、他の国々は、特にそれらを実践の早い段階で実施する場合、併用療法のリソースを利用することは費用効果が高いと結論付けました。

単一錠剤レジメン
医師が患者に抗レトロウイルス薬を処方する場合、最初の処方は、毎日服用しなければならない異なるクラスの複数の錠剤を含む薬のレジメンで構成されます。トリプル療法が最も一般的に使用されていますが、エイズを治療するために存在する単一錠剤レジメン（STR）がSTRは、3つの抗レトロウイルス薬を1つの錠剤に組み合わせることによって作成されます。単一錠剤レジメンは、世界中の特定のクリニックでのみ利用可能であり、これらのレジメンへのアクセスが制限されていることを意味し、医師が患者が抗レトロウイルス療法の治療スケジュールに苦労すると感じた場合にのみ処方されます。世界中でSTRを実施することで、3剤の抗レトロウイルス療法に代わるものとして機能し、患者がより厳格でないARTスケジュールを順守できるようになる可能性が

注射可能なHIV-1治療
HIV陽性の個人が直面する最大の苦労は、ARTピルを毎日服用するコンプライアンスを維持することです。コンプライアンスの欠如は、薬剤の失敗や薬剤耐性につながる可能性が2017年7月、The Lancetは、3剤経口併用療法の将来の代替として役立つ注射可能なHIV-1治療を含む研究の結果を明らかにする記事を発表しました。この新しい治療法は、カボテグラビルとリルピビリンの2つの薬で構成され、注射は各患者に対して4〜8週間ごとに行われます。これまでのところ、治療は臨床試験のフェーズIIに合格しており、経口レジメンと同じくらい効果的であることが証明されています。
2018年8月、GlaxoSmithKlineとPfizerのコラボレーションであるViiV Healthcareは、48週間にわたって2つの長時間作用型ARVを毎月注射することが、毎日の薬を服用するのと同じくらい効果的であるという研究結果を明らかにしました。ただし、コスト、ショットを逃した場合の影響、および毎月の注射を行うことの副作用については、依然としてロジスティック上の問題が残っています。長時間作用型抑制としての抗レトロウイルス療法（ATLAS）と呼ばれるこの研究では、ViiV製のカボテグラビルとヤンセンサイエンスアイルランドUCから認可された薬であるリルピブリンを実験しています。ATLASには、13か国からの618人のHIV陽性者の範囲があり、そのすべてが検出不能に達しています。参加者の半数は毎日のピルを続け、他の参加者は毎月注射を受けることに切り替えました。ウイルス抑制は両方のグループで同じでした。ATLAS研究の結果は、まだ感染しておらず、PrEPに参加しているが、毎日の錠剤の服用に消極的である人々にも影響を与える可能性が抗レトロウイルス薬を服用したことがないHIV陽性の人々のウイルス抑制をテストしている他の研究が進行中であり、注射剤が8週間に1回だけ服用した場合でも有効であるかどうか。長時間作用型の薬剤の導入に伴い、最適な用量とタイミング、およびウイルスがどのように変異して新しい治療法に耐性を持つようになるかについての疑問が生じます。

前進する
予防としての治療には、HIVの受け方と治療方法のパラダイムを変える能力が普遍的な検査と治療の効果、そして人々をケアのためのリソースと結びつけることは、新たなHIV感染率の低下という点で世界的な効果を可能にするでしょう。 TasPの成功は、HIV検査の割合を増やすための戦略の革新と、それらの取り組みに認知的および感情的なサポートを含めるなど、アドヒアランスを改善する他の側面を探求することを条件としています。ウイルス量検査の費用は、TasPの寿命のもう一つの要因であり、そのリソースへのアクセスの増加は、予防としての治療の有益な効果へのより大きなアクセスを可能にします。

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